Костно-суставной туберкулез: особенности течения в преартритической, артритической и постартритической стадиях, клинические проявления, диагностика, лечение

Клиника

1. Преартритическая фаза начинается околосуставным «первичным оститом», т.е. возникновением метастатического очага туберкулезной инфекции в красном костном мозге в метаэпифизарных отделах трубчатых и губчатых костей, вблизи сустава. Эта фаза очень бедна клиническими симптомами. Боли неопределенного характера в области очага поражения вблизи сустава и незначительная хромота, рентгенологических признаков нет. Из общих симптомов отмечаются: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Общие симптомы связаны с туберкулезной интоксикацией.

2. Артритическая фаза — это разгар болезни, туберкулезный процесс с очага в кости распространяется на сустав (вторичный артрит), где развивается специфическое воспаление всех анатомических образований сустава. Артритическая фаза костно-суставного туберкулеза характеризуется выраженными общими, местными симптомами и характерными рентгенологическими признаками. Отмечаются боли в суставе, усиливающиеся при движениях, увеличение сустава в объеме,сглаженность его контуров, атрофия мышц конечности, гипертрофия подкожно-жировой клетчатки (на пораженной конечности складка кож и толще — симптом Александрова).

3. Постартритическая фаза характеризуется затиханием процесса, исчезают симптомы воспаления. Формируются анкилозы, контрактуры суставов, патологические положения конечности и функциональные расстройства опорно-двигательного аппарата. Такой путь поражения суставов наблюдается в 90% случаев костно-суставного туберкулеза и лиш ь в 10% встречается первичное поражение синовиальной оболочки без предшедствующего поражения кости.

Туберкулез суставов может протекать в трех формах: синовиальной (экссудативная), фунгозной и костной.

Синовиальная форма характеризуется вовлечением в туберкулезный процесс синовиальной оболочки сустава. В синовиальной оболочке образуется множество бугорков, она утолщается, сосуды ее расширяются, в полости сустава скапливается богатый фибрином экссудат. Сустав увеличивается в объеме, контуры сглаженны, движения ограниченны, болезненны. Определяются флюктуация, симптом «баллотирования надколенника». Экссудат может подвергнуться полному рассасыванию, либо происходит отложение фибрина, образуются так называемые «рисовые зерна», что приводит к ограничению движений; может присоединиться инфекция и вызвать нагноение экссудата с развитием туберкулезной эмпиемы сустава с последующим разрушением хряща и суставных поверхностей костей, образующих сустав.

Фунгозная форма характеризуется поражением всех элементов сустава (синовиальной оболочки, капсулы, хряща, связочного аппарата), преобладанием продуктивных и пролиферативных процессов над экссудативными. В пораженном суставе обильно разрастается грануляционная ткань, которая заполняет полость сустава, разрушаются хрящи и суставные кости. Иногда грануляции прорастают капсулу сустава, окружающие мягкие ткани, что ведет к нарушению лимфо- и кровообращения, развитию отечности сустава, кожа над ним отечная и бледная. Такая форм а ранее носила название «белой опухоли».

Костная форма характеризуется поражением элементов сустава и эпифизов трубчатых костей. Развивается вторичный туберкулезный артрит, который может вызвать разрушение хрящ ей, суставной капсулы, формируются абсцессы и свищи. Такое течение сопровождается полным разрушением сустава, потерей его функции, патологическими вывихами, контрактурой.

Диагностика

• Анамнез:

  1. немотивированное постепенное начало заболевания;

  2. имеющийся или перенесенный в прошлом туберкулез других локализаций, контакт с больным туберкулезом;

  3. травмы, длительная физическая нагрузка на сустав, переохлаждения, стресс;

  4. физиологические периоды гормональной перестройки в организме женщины (подростковый возраст, беременность, роды, предменопауза);

  5. гормонотерапия, в том числе и введение препаратов в полость сустава;

  6. вредные условия труда, пребывание в местности повышенной радиационной нагрузки.

• Жалобы: на непостоянные боли в области пораженного сустава, прогрессирующее снижение амплитуды подвижности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение массы тела.

• Объективное исследование: деформация и болезненность (локализованная или диффузная) сустава, увеличение в объеме и ограничение движений, порочное положение конечности, гипотрофия мягких тканей, параартикулярные абсцессы, свищи.

• Лучевые методы диагностики:

  1. обзорная двухпроекционная рентгенография;

  2. рентгенотомография;

  3. контрастная рентгенотомография (фистулография, абсцессография, миелография);

  4. рентгеновская компьютерная томография;

  5. магнитно-резонансная томография;

  6. ультрасонография (УЗИ);

  7. остеосцинтиграфия.

• Ренген признаки:

  1. к ранним относят: локальное разряжение и разрушение костной структуры, отсутствие реакции со стороны надкостницы;

  2. к поздним — распространенный остеопороз костей, отсутствие периостита, наличие очагов деструкции в кости, костных секвестров в виде тающего сахара, отсутствие секвестральной коробки — костная полость не имеет четких границ, расширение суставной щели, деформация и деструкция суставных поверхностей, облитерация суставной щели, подвывихи.

Лечение

Общее неспецифическое лечение: полноценное питание, режим труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Общее специфическое лечение: лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом (2 месяца), а затем 6-12 месяцев приема изониазида и рифампицина.

Местное лечение: в ранних стадиях болезни целью лечения является восстановление или сохранение нормального объема движений. Важен режим труда и отдыха, и пациент не должен набирать вес. Лечебная физкультура разрешена, как только это начинает позволять состояние пациента. Используется иммобилизация гипсовыми повязками, гипсовыми кроватками, вытяжением, функциональными шинами (туторами). У пациентов с поздними стадиями заболевания целью лечения является сохранение (шинированием или тутором) сустава в функциональном положении, так как ожидается формирование анкилоза.

Методы оперативного лечения: в преартритическую фазу выполняются радикальнопрофилактические операции — удаление первичного костного очага и предупреждение распространения процесса на сустав. В артритическую фазу применяют:

• внутрисуставная некрэктомия;

• удаление патологического костного очага вместе с элементами сустава;

• синовэктомия;

• частичное или полное удаление синовиальной оболочки сустава;

• экономная резекция сустава;

• удаление суставных концов костей вместе с синовией и хрящом;

• артрэктомия с последующим артродезом, резекция сустава с замыканием (создание костного анкилоза);

• экономная резекция позвонков;

• ампутации при полном распаде костей и суставов, когда нарастает угроза возникновения сепсиса.