Кровотечения: определение, классификация

• Собственно кровотечение — кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду/полый орган/полости организма, сообщающиеся со внешней средой.

• Кровоизлияние — кровь выходит из сосуда, пропитывая (имбибируя) окружающие ткани.

• Гематома — излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы, и образуется искусственная полость, заполненная кровью.

Классификация кровотечений

По происхождению (этиологии):

• травматические;

• нетравматические (нейротрофические).

Травматические кровотечения обусловлены механической причиной (операции, переломы, размозжение тканей и т.д.).

К этой группе следует отнести и кровотечения, причиной которых явилось изменение кровяного или атмосферного давления. Внезапное повышение кровяного давления, например при удушье, сдавлении грудной клетки, сильном кашле или судорогах, проявляется кровоизлияниями в соединительную оболочку глаз, слизистые оболочки и другие ткани. При понижении атмосферного давления также наблюдается кровотечение, например, при применении банок в виде точечных кровоизлияний, кровотечения из ушей, носа, бронхов, в суставы при быстром переходе от пониженного давления к нормальному. Кровотечения могут возникать при внезапном закрытии просвета артерии тромбом или эмболом при инфарктах сердца. При склеротических явлениях в артериях повышение давления в них часто ведет к разрыву стенки сосуда и кровоизлияниям в мозг. Повышение венозного давления может вызвать кровотечение из вен прямой кишки и трофических язв нижних конечностей.

Нейротрофические кровотечения обусловлены изменениями проницаемости сосудистой стенки. Механизм этого процесса заключается в воздействии выраженной интоксикации на организм, что вызывает появление патологической импульсации, приводящей к расширению сосудистой стенки и замедлению кровотока. Эти кровотечения могут наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, оспа), септических процессах, токсических изменениях сосудов экзогенного происхождения (отравления бензолом, фосфором и т.д.), токсических изменениях сосудов эндогенного характера (аутоинтоксикации), например при уремии. В эту же группу относятся геморрагии, возникшие в связи с нарушениями обмена веществ и синтеза белка при заболеваниях печени (декомпенсированные циррозы), кровотечения при гемофилии вследствие резкого снижения свертываемости крови.

По механизму возникновения:

• от разрыва (haemorrhagia per rhexin);

• разъедания — аррозивные (haemorrhagia per diabrosin);

• просачивания (haemorrhagia per diapedesin).

По виду кровоточащего сосуда:

• артериальные;

• венозные;

• капиллярные;

• паренхиматозные;

• смешанные.

Артериальное кровотечение наиболее опасно, так как в течение короткого промежутка времени из кровеносного русла вытекает большое количество крови, что быстро приводит к острому малокровию. Запаздывание с оказанием помощи в таких случаях может привести к гибели человека. В более легких случаях наступает угроза иного характера: гибель конечности, доставка крови к которой в связи с повреждением артериальной магистрали почти полностью прекращается. Критический порог переносимости тканями гипоксии не превышает 8-10 ч. При артериальном кровотечении ярко-красного цвета кровь выбрасывается струей, высота которой меняется с каждой пульсовой волной. При отсутствии коллатералей кровь вытекает из проксимального конца поврежденной артерии, а при наличии таковых кровоточат оба конца.

Венозное кровотечение характеризуется непрерывным и равномерным истечением крови, имеющей темную окраску, главным образом из периферического конца поврежденного сосуда. При ранении крупных вен с повышенным венозным давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струей, но она обычно не пульсирует. В редких случаях возможна легкая пульсация, обусловленная передачей пульсовой волны с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной. При кровотечении из вен, располагающихся близко к сердцу, отмечается влияние дыхательных фаз: при вдыхании, благодаря присасывающему действию грудной клетки, кровотечение уменьшается, а во время выдоха кровяное давление в венах повышается и кровотечение усиливается, т.е. приобретает синхронный с дыханием тип. При этом кровотечение наблюдается и из центрального конца вены.

Повреждения крупных вен шеи и грудной клетки опасны возможностью возникновения воздушной эмболии, так как в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление. Случаи воздушной эмболии могут наблюдаться и при ранениях венозных синусов твердой оболочки головного мозга.

Капиллярное кровотечение встречается при ранениях кожи, мышц, слизистых оболочек, костей. Чаще оно наблюдается в сочетании с кровотечением из мелких артерий и вен. При внешнем осмотре создается впечатление, что кровоточит вся ткань. Капиллярное кровотечение, как правило, останавливается самостоятельно. Его продолжительность существенно увеличивается при пониженной свертываемости крови.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких) — кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия кровеносных сосудов. Это кровотечение сходно с капиллярным, но значительно опаснее, обильнее и продолжительнее, так как сосуды паренхиматозных органов не спадаются вследствие особенностей их анатомического строения (связаны со стромой органа). Иногда такое кровотечение остановить невозможно, поэтому прибегают к удалению части или целого органа.

По месту излияния крови:

• наружные;

• внутренние;

• скрытые.

Наружное кровотечение — это истечение крови из просвета сосуда через дефект кожных покровов или в полость организма, связанную с внешней средой.

Наиболее разнообразную по своему характеру и сложную в диагностическом и тактическом отношении группу составляют внутренние кровотечения. Они характеризуются истечением крови в полости организма, не связанные с внешней средой, а также в различные ткани. Различают также скрытые кровотечения, при которых нет явных признаков кровотечения, но оно может быть выявлено специальными методами исследования. Скрытые кровотечения в ткани или кровоизлияния могут пропитывать ткани, приводя к геморрагической инфильтрации, или образовывать скопление излившейся крови в виде гематомы.

Кровотечения в полости редко останавливаются самостоятельно. Это происходит потому, что, например, в полости плевры имеется отрицательное давление, усиливающее истечение крови из пострадавшего сосуда, а серозные оболочки полости, вырабатывая антикоагулянты, обладают способностью задерживать свертывание крови.

По времени возникновения:

• первичные;

• вторичные:

  • ранние;

  • поздние;

  • рецидивирующие или повторные.

Первичные кровотечения начинаются сразу после травмы и разрыва сосуда.

Ранние вторичные кровотечения начинаются в первые часы и сутки после травмы и связаны с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда или с расширением сосуда, который до этого был спазмирован.

Поздние вторичные кровотечения возникают в любой момент после развития инфекции в ране и вызваны гнойным расплавлением тромба, аррозией, расплавлением сосудистой стенки.

По локализации:

• В зависимости от топографо-анатомической области, в которой имеется кровотечение.

По клиническому проявлению:

• продолжающееся;

• остановившееся.

По величине кровопотери:

• легкое (кровопотеря до 20 объема циркулирующей крови);

• средней тяжести (кровопотеря от 20 до 30% объема циркулирующей крови);

• тяжелое (кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови).