... > Общая хирургия > Медицинская карта стационарного...

Медицинская карта стационарного пациента: основные разделы, требования, предъявляемые к ее оформлению. Медицинская карта стационарного пациента как медицинский документ, правила хранения и использования

НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ

форма № 003/у Основные разделы карты стационарного больного История болезни Значение
ПОЛНЫЙ ОТВЕТ
БЕЗ ВОДЫ
Без воды — краткий вариант ответа,
легко понять и запомнить

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у). Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Основные разделы карты стационарного больного

История болезни (карта стационарного больного) — это важнейший медицинский и юридический документ, составляющийся на каждого больного, находящегося на лечении или обследовании в больнице, а в более краткой форме — и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

  1. Расспрос больного:

    • паспортная часть;

    • жалобы больного (расспрос по системам);

    • история настоящего заболевания;

    • история жизни.

  2. Объективное исследование:

    • общий осмотр;

    • объективное исследование по системам органов:

      1. пальпация;

      2. перкуссия;

      3. аускультация.

    • лабораторно-инструментальные методы исследования.

  3. Диагноз и его обоснование.

  4. План лечения.

  5. Дневник ведения больного.

  6. Эпикриз (этапный и заключительный).

Значение истории болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение — фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, её клинических проявлениях, течении, лечении, реабилитационных и профилактических мероприятиях. По истории болезни познается патоморфоз — изменения в клинике и течении болезни во времени, возникновения новых симптомов и синдромов болезни, изучение возможностей применения различных фармакологических средств в клинической практике.

Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом — к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода медикаментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудоспособности (больничный листок) больному.

Netology

Полезные ссылки:

zaka-zaka

Покупай игры выгодно

РЕКЛАМА, ООО «ГЕЙБСТОР» ИНН: 7842136365

zaochnik

Срочная помощь в написании всех видов работ

РЕКЛАМА, ООО «ЗАОЧНИК.КОМ.» ИНН: 7710949967

skyeng

Лучшие из курсов английского в Skyeng

РЕКЛАМА, ОАНО ДПО «СКАЕНГ» ИНН: 9709022748