Медицинская карта стационарного пациента: основные разделы, требования, предъявляемые к ее оформлению. Медицинская карта стационарного пациента как медицинский документ, правила хранения и использования

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у). Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Основные разделы карты стационарного больного

История болезни (карта стационарного больного) — это важнейший медицинский и юридический документ, составляющийся на каждого больного, находящегося на лечении или обследовании в больнице, а в более краткой форме — и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

1. Расспрос больного:

   • паспортная часть;

   • жалобы больного (расспрос по системам);

   • история настоящего заболевания;

   • история жизни.

2. Объективное исследование:

   • общий осмотр;

   • объективное исследование по системам органов:

     1. пальпация;

     2. перкуссия;

     3. аускультация.

   • лабораторно-инструментальные методы исследования.

3. Диагноз и его обоснование.

4. План лечения.

5. Дневник ведения больного.

6. Эпикриз (этапный и заключительный).

Значение истории болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение — фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, её клинических проявлениях, течении, лечении, реабилитационных и профилактических мероприятиях. По истории болезни познается патоморфоз — изменения в клинике и течении болезни во времени, возникновения новых симптомов и синдромов болезни, изучение возможностей применения различных фармакологических средств в клинической практике.

Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом — к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода медикаментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудоспособности (больничный листок) больному.