Медицинская карта стационарного пациента: основные разделы, требования, предъявляемые к ее оформлению. Медицинская карта стационарного пациента как медицинский документ, правила хранения и использования
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у). Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Основные разделы карты стационарного больного
История болезни (карта стационарного больного) — это важнейший медицинский и юридический документ, составляющийся на каждого больного, находящегося на лечении или обследовании в больнице, а в более краткой форме — и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.
Расспрос больного:
паспортная часть;
жалобы больного (расспрос по системам);
история настоящего заболевания;
история жизни.
Объективное исследование:
общий осмотр;
объективное исследование по системам органов:
пальпация;
перкуссия;
аускультация.
лабораторно-инструментальные методы исследования.
Диагноз и его обоснование.
План лечения.
Дневник ведения больного.
Эпикриз (этапный и заключительный).
Значение истории болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение — фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, её клинических проявлениях, течении, лечении, реабилитационных и профилактических мероприятиях. По истории болезни познается патоморфоз — изменения в клинике и течении болезни во времени, возникновения новых симптомов и синдромов болезни, изучение возможностей применения различных фармакологических средств в клинической практике.
Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом — к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода медикаментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудоспособности (больничный листок) больному.