Морфологические изменения в области перелома в различные сроки после травмы. Первичная медицинская помощь при переломах костей

Морфологические изменения после травмы

Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, подвергающийся свертыванию. Уже со 2-го дня в него врастают разрастающиеся мезенхимальные клетки с сосудистыми образованиями. Этот процесс активизируется благодаря продуктам тканевого распада, образующимся в области перелома. Организация и одновременное рассасывание экстравазата заканчивается к 5-7-му дню, и уже к 6-12-му дню после травмы на его месте образуется рыхлая соединительная ткань, связывающая отломки костей так называемой мягкой первичной костной мозолью, впоследствии преобразующейся в примитивную губчатую и, наконец, в зрелую костную ткань. Первые балочки костной мозоли обнаруживаются уже через 4-5 дней после перелома.

Первичная костная мозоль состоит из нескольких слоев:

• внутреннего (или эндостального);

• промежуточного (или интермедиарного);

• наружного (или периостального);

• окружающего место перелома — параоссального.

Все слои костной мозоли развиваются одновременно, но по величине и прочности они не одинаковы. Эндостальный слой костной мозоли развивается из клеток эндоста и ретикулярных клеток костного мозга периферического и центрального концов костных отломков. Размножающиеся молодые клетки заполняют дефект между костными отломками и образуют единый эндостальный слой костной мозоли.

Интермедиарный слой развивается из клеточных элементов каналов остеона, гаверсовых каналов кости и занимает промежуток между эндостальным слоем и периостальным. Этот слой тем менее выражен, чем меньше смещение костных отломков, т.е. чем плотнее и точнее концы костных отломков соприкасаются друг с другом. Выраженность его зависит от толщины коркового слоя кости.

Развитие периостального слоя происходит благодаря размножению клеток камбиального слоя надкостницы. Периостальный слой костной мозоли самый массивный благодаря хорошей регенеративной способности надкостницы. При сохранившейся надкостнице могут восстанавливаться значительные дефекты кости. И в тоже время переломы шейки бедра, ладьевидной (скафоидной) кости кисти и других костей, непокрытых надкостницей, срастаются медленно и то лишь при условии полного плотного сближения и длительной иммобилизации отломков.

Из окружающих место перелома мягких тканей (мышц) образуется параоссальный слой костной мозоли. Он тем более выраженный, чем большему разрушению (ушиб, разрывы) подверглись окружающие место перелома мягкие структуры. Одновременно с развитием мозоли образуется эндостальная новая кость, которая в конце концов закупоривает костно-мозговой канал обоих фрагментов кости губчатой костной тканью.

Таким образом, два костных конца заключёны в массе мозоли, которая состоит из соединительной ткани, хряща и губчатой кости. Кость и хрящ формируются в островки внутри мозоли. Эти островки могут сливаться, образуя очаги остеоидной и хондроидной ткани, впоследствии замещающиеся зрелой костью. При точном сопоставлении и качественном обездвиживании достаточно хорошо кровоснабжаемых отломков возможно прямое костное сращение посредством интермедиарной костной мозоли, что именуют первичным костным сращением.

Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома:

1. Первая стадия — первичное спаяние, или склеивание, отломков, наступает в течение первых 3-10 дней. Отломки подвижны и легко смещаются.

2. Вторая стадия — сращение отломков мягкой мозолью, продолжается 10-15 дней и более после травмы.

3. Третья стадия — костное сращение отломков, наступает через 30-90 дней после травмы. Окончание этой стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствия симптома упругой деформации, т.е. податливости мозоли на изгиб, и безболезненности при этом в области перелома. Рентгенологически вначале процесс оссификации мозоли может быть еще не полностью завершен. К концу этого периода рентгенологически устанавливается сращение отломков, что служ ит показанием к прекращ ению иммобилизации.

4. Четвертая стадия — функциональная перестройка кости, может продолжаться до года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки крепкого сращения отломков зрелой костью.

Процесс восстановления кости зависит от ряда общих и местных факторов: Среди общих факторов необходимо отметить возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ, питание и др. Известно, что чем моложе человек, тем быстрее наступает у него сращение костей.

Процесс образования костной мозоли резко тормозится при интерпозиции мягких тканей (мышца, фасция, связка) между костными отломками, а также при наличии большой гематомы между отломками и вокруг них. Чем больше повреждение питающих кость сосудов и надкостницы, тем менее благоприятны условия для сращения отломков. Процесс репаративной регенерации значительно чаще нарушается при открытых переломах, особенно инфицированные. Обширные повреждения мягких тканей, костного мозга, эндооста, надкостницы и самой кости при открытом переломе, значительное нарушение васкуляризации в зоне перелома влекут к снижению резистентности тканей, инфицированию и замедлению процесса восстановления кости.

Нередко причиной задержки сращения или полного несращения кости при переломе является недостаточная, не исключающая движения отломков, часто прерываемая и слишком кратковременная иммобилизация.

Необходимо отметить, что существует четыре вида нарушения консолидации:

• замедленная консолидация — существенное удлинение сроков образования костной мозоли;

• несросшийся перелом — отсутствие в положенные сроки клинических признаков консолидации и образования костной мозоли (клинических и рентгенологических);

• ложный сустав — трансформация несросшегося перелома, заключающаяся в формировании в этой зоне анатомических изменений, напоминающих сустав (слаженность соприкасающихся поверхностей отломков и заращение костно-мозгового канала в месте их соприкосновения);

• неправильно сросшийся перелом — перелом, сросшийся с сохранением значительного неустраненного смещения отломков, часто с тяжелой деформацией и нарушением функции конечности.

Первичная медицинская помощь при переломах костей

Основными мероприятиями при оказании первой помощи являются:

• купирование болей;

• остановка кровотечения при открытом переломе;

• предупреждение вторичного смещения отломков путем иммобилизации конечности;

• организация доставки пострадавшего в профильное лечебное учреждение.

Уменьшения болей можно достигнуть назначением больному таблетированных обезболивающих средств (анальгин, баралгин и др.) или при возможности — парентеральным введением промедола, омнопона или морфина. С целью замедления нарастания отека мягких тканей и кровоизлияния в них на место перелома прикладывается пузырь со льдом. В случае открытого перелома кожу вокруг раны необходимо смазать настойкой йода и наложить асептическую повязку.

При отсутствии стерильного бинта рана закрывается любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в глубину раны торчащие костные отломки. Это может вызвать кровотечение или инфицирование кости и мягких тканей.

При наличии кровоточащей раны в целях предупреждения кровопотери производится временная остановка кровотечения.

Больных с переломами верхних конечностей можно перевозить в положении сидя, с переломами нижних конечностей — в положении лежа, с переломами костей таза — в положении «лягушки», с компрессионными переломами позвонков — в положении на животе с подложенными под бороду кистями рук на мягких носилках или в положении на спине с подложенным валиком под место перелома при транспортировке на щите или жестких носилках.