Общие принципы лечения переломов. Виды гипсовых повязок, вытяжения, металлоостеосинтеза

Принципы лечения переломов

Основными лечебными мероприятиями при переломах являются:

• адекватное обезболивание;

• вправление костных отломков — репозиция;

• удержание костных отломков в правильном положении до сращения — фиксация (иммобилизация);

• ускорение процесса сращения (консолидация) и восстановление функции поврежденного органа.

Обезболивание

Вправление отломков и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненны. Некупированные боли способствуют развитию шока, обусловливают рефлекторное сокращение мышц, удерживающих отломки в смещенном положении и препятствующих их вправлению. При свежих переломах обезболивание достигается введением не более 30-40 мл 2% раствора новокаина в область перелома (предварительно убедившись в поступлении крови из гематомы в шприц с новокаином), футлярной новокаиновой блокадой по Вишневскому, проводниковой, перидуральной, внутрикостной анестезии. В ряде случаев требуется наркоз.

Репозиция

Это сопоставление отломков сломанной кости с устранением всех видов смещения. Репозиции не подлежат отломки с незначительным смещением. Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию.

Закрытой репозицией называется сопоставление отломков без обнажения места перелома, открытой — выделение и сопоставление отломков оперативным путем.

Репозиция может быть одномоментной или постепенной. При «свежих» переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая переломы бедра из-за значительного напряжения мышц, обычно сопоставить отломки удается одномоментно. Постепенную репозицию чаще применяют при застарелых переломах и переломах бедренной кости. Сопоставить отломки одномоментно можно с помощью ручной репозиции, различных аппаратов или ортопедического стола. Постепенное вправление отломков может быть достигнуто скелетным вытяжением или компрессионно-дистракционными аппаратами. Суть всех способов репозиции отломков заключается в том, что путем вытяжения достигается растяжение тканей по оси проксимального отломка и противовытяжение. Образующийся между костными отломками диастаз позволяет устранить веб виды смещения и сопоставить периферический отломок по центральному.

Фиксация

Вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. Неподвижность на месте перелома может быть создана тремя основными способами: гипсовой повязкой, постоянным вытяжением и остеосинтезом (внеочаговым или погружным).

Ускорение образование костной мозоли

• Восстановление патофизиологический и метаболический сдвигов в организме больного после травмы.

• Коррекция общих нарушений в организме.

• Восстановление регионального кровообращения при повреждении региональных сосудов.

• Улучшение микроциркуляции в зоне перелома.

Методы:

• Общие (питание, переливание по показаниям крови и тд, витамины, анаболические гормоны).

• Местные (массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры и т.д.).

Виды гипсовых повязок

1. Циркулярная повязка:

   • Она покрывает конечность или туловище по окружности в виде панциря. Протяженность ее зависит от уровня повреждения или заболевания. При наложении такой повязки на конечности пальцы оставляют свободными. Ее изготавливают на подкладке и без подкладки. При подкладочной повязке тело покрывают мягкой прослойкой (вата, ватно-марлевые прокладки, трикотажный бинт и т.д.), поверх которой раскатывают смоченные гипсовые бинты. При бесподкладочной повязке бинты раскатывают непосредственно на тело.

2. Лонгетная повязка:

   • Лонгета представляет собой полосу, состоящую из 7-12 слоев гипсового бинта. В виде желоба она охватывает конечность и прибинтовывается марлевыми бинтами. Следует помнить, что лонгетная повязка не создает полной и надежной иммобилизации и в связи с этим применяется в наиболее легких случаях. Повязка позволяет избежать осложнений, обусловленных нарастающим отеком конечности, и поэтому удобна в амбулаторной практике.

3. Лонгетно-циркулярная повязка:

   • При наложении этой повязки вначале на конечность накладывают лонгету, которую затем фиксируют круговыми или спиральными ходами гипсового бинта. Смоченные гипсовые бинты раскатывают и моделируют на конечности, находящейся в определенном положении, выжидают до полного затвердевания гипса, а затем снимают, заделывают края и высушивают. При этом получают так называемые гипсовые шины. Они идеально подходят только для конечности, по поверхности которой моделированы, поэтому изготавливаются для индивидуального использования.

4. Тутор:

   • Представляет собой разновидность циркулярной или лонгетно-циркулярной гипсовой повязки. Накладывается на отдельный сустав для обеспечения его покоя или удержания в более приемлемом положении. Тутор можно продольно разрезать, чтобы освободить конечность для выполнения тех или иных лечебных процедур. Тогда такая повязка будет называться съемной.

5. Окончатая гипсовая повязка:

   • Представляет собой циркулярную или лонгетно-циркулярную повязку с «окном» над раной. «Окно» может быть оставлено при изготовлении повязки. Но проще наложить повязку, а затем над раной его вырезать. Для этого перед наложением циркулярной гипсовой повязки поверх асептической наклейки накладывают ватно-марлевую подушечку несколько больших размеров, чем рана, и толщиной около 2 см. При наложении гипсовой повязки в этом месте образуется возвышение, по краям которого вырезают «окно». При перевязках асептический материал в области «окна» меняют.

6. Мостовидная повязка:

   • Она накладывается также в целях обеспечения доступа к области повреждения, но на уровне сустава или другого сегмента конечности, который желательно оставить открытым по всей окружности. Неподвижность всей конечности в таких случаях обеспечивается с помощью мостов из металла или дерева (отсюда и название повязки), создаваемых между проксимальной и дистальной частями повязки и покрываемых ходами гипсового бинта.

7. Шарнирная повязка:

   • Применяется относительно редко. Цель ее — создать подвиж ное соединение в глухой гипсовой повязке для разработки движений в суставе. Шарниры представляют собой соединенные подвиж но металлические полосы, которые вгипсовывают по боковым поверхностям сустава так, чтобы центры движения шарниров совпадали с осью движения в суставе. Стандартные шарнирные соединения выпускаются промышленностью.

8. Этапная гипсовая повязка:

   • Состоит из двух циркулярных гипсовых повязок, соединенных съемным кольцом. Она применяется для устранения контрактур и деформаций. На первые 10 дней ее накладывают на конечность в положении имеющейся контрактуры (деформации). Первоначально накладывают несъемные циркулярные гипсовые повязки с промежутками между ними в области деформации или контрактуры. При их наложении особое внимание следует обратить на обработку краев. Промежуток между повязками заполняют ватой, поверх которой накладывают 1 -2 слоя марлевого бинта. Деформацию, насколько это возможно, корригируют без грубого насилия, и обе ранее наложенные гипсовые повязки скрепляют циркулярно гипсовым бинтом.

   • При этапном устранении контрактуры (деформации) фиксирующее гипсовое кольцо между циркулярными повязками разрезают и снимают. Не причиняя боли, вновь производят коррекцию контрактуры (деформации) и в достигнутом положении несъемные циркулярные повязки снова скрепляют гипсовым кольцом.

9. Гипсовый корсет:

   • Представляет собой циркулярную подкладочную гипсовую повязку, фиксирующую позвоночник. Применяют для фиксации, разгрузки и реклинации позвоночника, чаще всего при туберкулезных спондилитах. При поражении поясничных и нижних грудных позвонков корсет накладывают до подмышечных областей, при поражении верхних грудных позвонков его делают с плечиками, при поражении шейных позвонков — с ошейником. Гипсовый корсет применяют обычно в раннем периоде лечения. В последующем его можно заменить более легким и удобным нитролаковым или кожаным корсетом.

10. Гипсовая кроватка:

    • Представляет собой гипсовую шину для туловища, которая покрывает задние и боковые поверхности тела. Она создается для лежания на спине и в большей степени, чем любая другая повязка, может обеспечить покой и максимальную разгрузку позвоночника, что особенно важно при воспалительных и дегенеративных процессах, искривлениях и переломах позвоночника. Гипсовую кроватку изготавливают с таким расчетом, чтобы пораженный отдел позвоночника был в положении разгибания.

Вытяжение и металлоостеосинтез

Вытяжение

Существуют два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение чаще всего используют при переломах таза, вертельных и диафизарных переломах бедер, преимущественно винтообразных и оскольчатых переломах костей голеней и бедра. Скелетное вытяжение применяют также в подготовительном периоде перед операцией по поводу перелома шейки бедренной кости и вертельных переломах бедренной кости для репозиции отломков, а также в тех случаях, когда при других переломах из-за тяжелого состояния больного имеются временные противопоказания к остеосинтезу (множественные или сочетанные травмы, наличие ссадин в зоне предполагаемой операции и др.). После скелетного вытяжения нередко на определенный срок конечность иммобилизируется гипсовой повязкой.

Кожное (клеевое, лейкопластырное и др.) постоянное вытяжение в травматологии применяется крайне редко и то преимущественно в детской практике.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя. Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге (скобе). Вводят спицы при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата.

После введения спицы кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми шариками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обоих концов надевают специальные фиксаторы (резиновые диски). Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности перелома. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить до 80 и более дней.

Металлоостеосинтез

• Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез:

Для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова— Оганесяна,Калнберза и др. Метод наружного остеосинтеза при помощи компрессионно-дистраклионных аппаратов дает возможность, не обнажая зону перелома, репонировать отломки и прочно их фиксировать. При этом методе не требуется гипсовая иммобилизация. Больные с аппаратами на нижних конечностях могут ходить с полной нагрузкой.

• Погружной остеосинтез:

Представляет собой оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. Фиксаторы для погружного остеосинтеза изготавливаются из биологически, химически и физически инертных материалов. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости погружной остеосинтез бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным.

Для внутрикостного остеосинтеза применяют различные виды стержней (штифтов, гвоздей), для надкостного — различные пластинки с винтами, шурупами и для чрескостного — винты, спицы. Нередко эти виды остеосинтеза сочетаются.

Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым или открытым. При закрытом остеосинтезе после сопоставления отломков с помощью специальных аппаратов в костномозговой канал сломанной кости по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентгеновским контролем длинный полый металлический стержень соответствующего диаметра. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом интрамедуллярном остеосинтезе, зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костномозговой канал сломанной кости вводят металлический стержень.

Фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластины, соединяемые с костью при помощ и шурупов, винтов. Накостный остеосинтез мягким шовным материалом (кетгут, шелк, лавсан и т.п.) применяется крайне редко, так как нити не могут противостоять мышечной тяге и повторному смещению отломков даже при дополнительной гипсовой иммобилизации.

В ряде случаев применяется комбинированный способ лечения переломов, при котором используются различные способы иммобилизации переломов.

Чрескостный остеосинтез осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и т.п. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Для соединения небольших: костных отломков, а чаще для соединения трансплантатов при пересадке кости применяют ультразвуковой остеосинтез.