Остеомиелит: этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения

Попадание инфекции в кость может быть из эндогенного или экзогенного источника инфекции. В первом случае развивается гематогенный остеомиелит, при котором эндогенная микрофлора проникает в кость гематогенным путем; во втором — вторичный (негематогенный) остеомиелит, который подразделяется на травматический, или раневой (инфекция попадает в результате травмы), и контактный (воспалительный процесс переходит из окружающих кость тканей).

Острый гематогенный остеомиелит

Этиопатогенез

Возбудитель: стафилококк.

Патогенез: Вирулентные микроорганизмы, попадая в костный мозг, преодолевают естественные защитные силы и начинают размножаться, становясь источником тяжелой инфекции костного мозга, в которую вскоре вовлекается кость и надкостница. В развитии этого сложного заболевания существенную роль играют три основных фактора:

1. общее состояние макроорганизма, его иммунологических защитных сил;

2. инфекция как пусковой механизм развития заболевания;

3. местные циркуляторные и другие морфологические изменения в костях, способствующие локализации и развитию инфекции.

Флегмона в костном канале — распространение в надкостницу — прорыв в межмышечное пространство — свищ.

Появляются септический тромбофлебит и тромбартериит, деструкция кости, формирование секвестров. В костном канале разрастается костная ткань — развития ишемии— появление вторичные секвестров.

У грудных детей воспалительный процесс идет из метафиза с распространением его на эпифиз, а в ряде случаев поднадкостнично на соседний сустав. У старших детей абсцесс из метафиза распространяется по костно-мозговому каналу в направлении диафиза. Обычно эпифиз и соседний сустав не вовлекаются в процесс. У взрослых процесс локализуется в диафизе, вызывая ограниченное образование в периосте и мягких тканях абсцесса. Через анастомозы питающих сосудов в гнойный процесс нередко вовлекается и близлежащий сустав.

Клиническая картина

Различают три формы острого гематогенного остеомиелита:

1. токсическую (молниеносную) — мощная интоксикация (температура, бессознательное состояние), приводящая к смерти, изменения в костях не успевают сформироваться;

2. септикопиемическую (или тяжелую) — температура, боль в месте поражения, после прорыва формируется отёк, судороги, свищ;

3. местную (или легкую) — протекает в виде артрита, без нагноения.

Остеомиелит позвоночника обычно вызывает локальные боли в спине и болезненность с паравертебральным мышечным спазмом, которые не поддаются консервативному лечению. На более поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается.

При хроническом остеомиелите пациентов длительное время (месяцы и годы) беспокоят периодические боли в костях, сопровождающиеся появлениям свищей с жидким отделяемым.

Лечение

При остром гематогенном остеомиелите проводится комплексное хирургическое и консервативное лечение, которое включает:

• иммобилизацию поврежденной конечности (гипс);

• антибиотикотерапию;

• дезинтоксикационное лечение;

• иммунную терапию;

• коррекцию обменных процессов;

• хирургическое лечение (в настоящее время оптимальным хирургическим лечением считается раннее декомпрессивное дренирование поврежденной кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей).

Хронический гематогенный остеомиелит

Хронический гематогенный остеомиелит надо рассматривать как одну из форм осложнений острого остеомиелита, поскольку он представляет собой дальнейшую, далеко не обязательную фазу развития острого гнойного воспалительного процесса костной ткани. Фаза хронического остеомиелита бывает не во всех случаях острого остеомиелита, а лишь у тех больных, у которых не удалось подавить патогенную микрофлору и наступили некротическо-деструктивные изменения в пораженных костях. Считается, что переход острого остеомиелита в хронический происходит в срок от 3 до 6 недель от начала заболевания.

Для постановки диагноза необходима триада признаков: гнойный свищ; костный секвестр; рецидивирующее течение.

В клиническом течении хронического остеомиелита различают три фазы:

1. окончательного перехода острого процесса в хронический;

2. ремиссию;

3. рецидива воспаления.

При окончательном переходе в хроническую стадию гнойные раны постепенно заполняются грануляциями, суживаются, но полностью не эпителизируются.

Принципы лечения

При хроническом остеомиелите оно должно преследовать основную цель — ликвидация гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для достижения этой цели необходимо комплексное лечение, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антибактериальной терапией и активизацией иммунных сил организма.

Первично-хронический остеомиелит

Заболевание приобретает сразу же хронический характер.

• Костный (эпифизарный) абсцесс Броди.

Абсцесс представляет собой единичные или, что бывает значительно реже, множественные округлой или овальной формы очаги поражения в эпифизарном и метафизарном отделах длинной трубчатой кости. Появляющимися болями в пораженной кости, усиливающимися по ночам и при перемене погоды. В начальный период заболевания в процесс может вовлекаться близлежащий сустав, что клинически выражается в виде припухлости и болезненности последнего.

• Склерозирующий остеомиелит Гарре.

Преобладают склеротические процессы. Боль по ночам и при надавливании.

• Альбуминозный остеомиелит Оллье.

В 1864 г. Оллье описал остеомиелит, характерной чертой которого является своеобразный экссудат, напоминающий яичный белок или синовиальную жидкость с большим содержанием муцина, альбумина. Большинство авторов связывают эту форму остеомиелита с ранее перенесенной тифозной инфекцией.

Вскоре или через длительный промежуток времени после перенесенной тифозной или паратифозной инфекции альбуминозный остеомиелит начинается исподволь и протекает подостро или по типу первично-хронического. Процесс обычно локализуется в диафизах длинных трубчатых костей в виде скопления альбуминозного экссудата под надкостницей. Грануляционная ткань проникает на некоторую глубину коркового слоя кости, образуя узоры с довольно ровными и четкими краями. Поражение кости чаще всего ограничивается корковым слоем, не достигая эндоста и костно-мозгового канала.

В процесс также вовлекаются близлежащие мышцы. Вокруг периоста и в межмышечных пространствах имеется специфическая тягучая грануляционная ткань без гноя.