Острый гнойный артрит: этиология, клинические проявления, диагностика, лечение

Этиология

Причинами возникновения острого ГБ чаще всего являются микротравмы кожи, покрывающей область сумок, а также процессы, обуславливающие проникновение инфекции из близко расположенных гнойных очагов (рожа, фурункул, флегмона). Возбудителями заболевания являются стафилококки и стрептококки.

Клиническая картина

Беспокоят сильные боли в суставе распирающего характера, из-за чего резко ограничены движения в суставе. Сустав увеличен в объеме, пальпация, активные и пассивные движения резко болезненны, кожа гиперемирована с инфильтрацией подкожной клетчатки. В случае развития параартикулярной флегмоны появляются очаги размягчения, определяется флюктуация.

Острый ГА в большинстве случаев начинается с резкого повышения температуры тела, учащения пульса, озноба и появления сильных болей в пораженном суставе с ограничением движения в нем. В процессе развития гнойного воспаления появляются симптомы интоксикации, у больных отмечается высокая интермиттирующая лихорадка, ухудшение общего состояния. ГА иногда может сопровождаться септицемией и септикопиемией. Кожные покровы в области пораженного сустава отечны, резко гиперемированы. Любые движения в суставе сопровождаются усилением болей.

При лабораторных исследованиях выявляется значительный лейкоцитоз (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) и ускорение СОЭ.

Диагноз подтверждается результатами пункции сустава и данными рентгенологического исследования.

Следует отметить, что клиническая картина острого ГА во многом зависит от вида и локализации пораженного сустава.

ГА плечевого сустава проявляется резкой болезненностью, усиливающейся при движениях и пальпации. В запущенных случаях образуются гнойные затеки под лопатку, дельтовидную и грудную мышцы. При пальпации выявляется припухлость с зоной флюктуации под акромиальным отростком у внутреннего края дельтовидной мышцы или в подмышечной впадине.

ГА локтевого сустава характеризуется болью при движении, пальпации, отечностью, гиперемией кожи в зоне пораженного сустава. Рука нередко находится в вынужденном положении — согнута под прямым углом в локтевом суставе, что в сочетании с резким ограничением функции сустава может указывать на флегмонозный характер воспаления.

В свою очередь ГА лучезапястного сустава сопровождается острыми болями, припухлостью, ограничением движения в суставе, высокой температурой, тяжелым общим состоянием больного.

В большинстве случаев ГА тазобедренного сустава является следствием его ранений и сопровождается частым образованием гнойных затеков, которые представляют особую опасность при внутритазовой локализации. У больных отмечаются признаки выраженной интоксикации, сопровождающейся высокой температурой, учащенным пульсом, ознобом и спутанностью сознания. При осмотре выявляется припухлость сустава, распространяющаяся на заднюю поверхность бедра. Кожа над суставом гиперемирована, отечна. При длительном течении ГА возможно образование наружных гнойных свищей.

В результате травматического повреждения сустава нередко возникает ГА коленного сустава. При осмотре отмечается сглаженность контуров сустава, а кожные покровы над ним гиперемированы и отечны. Конечность находится в согнутом положении, малейшие движения в пораженном суставе вызывают резкую боль. Разрушение связочного аппарата может сопровождаться возникновением подвывихов.

ГА голеностопного сустава может являться как осложнением остеомиелита большеберцовой кости, так и результатом открытого повреждения. При клиническом обследовании определяется отечность и гиперемия кожи в области сустава. У больных отмечается озноб, повышение температуры тела и появление признаков интоксикации. Активные движения в суставе невозможны, а пассивные вызывают резкую боль. Вынужденным положением является подошвенное сгибание стопы.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании выявляются расширение суставной щели, нередко отслойка хрящей, а при остеоартрите – деструкция костей, образующих сустав.

ГА следует дифференцировать с суставным ревматизмом, поражением суставов при туберкулезе, гонорее, брюшном, возвратном и сыпном тифе. Наличие травмы в анамнезе, выявление расположенного рядом с суставом гнойного очага, характерный симптомокомплекс гнойного воспаления, а также отсутствие признаков специфической инфекции позволяет установить правильный диагноз.

Лечение

Основным методом лечения ГА на стадии синовита является его пункция с аспирацией гноя, промывание полости сустава антисептиками и введение антибиотиков. О характере воспалительного процесса позволяет судить вид эвакуируемого экссудата, его цвет, прозрачность, консистенция, а также наличие в нем нитей фибрина. Кровянистая непрозрачная жидкость указывает на гемартроз, наличие капель жира и крови — на внутрисуставной перелом, прозрачная желторозовая жидкость — на посттравматический синовит, развившийся на фоне ранее существующего гемартроза, мутный экссудат с хлопьями фибрина, а также поступление гноя свидетельствует о гнойном артрите.

Пункционный метод лечения наименее эффективен при гнойных кокситах, поскольку глубокое расположение суставных поверхностей делает их труднодоступными для вводимых растворов антисептиков и антибиотиков.

Особенности оперативного лечения:

• пункция сустава;

• проточно-аспирационное дренирование полости сустава перфорированными трубками с последующим длительным промыванием полости сустава растворами антисептиков и антибиотиков;

• радикальная хирургическая обработка гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных мягких тканей и резекцией некротизированных участков сустава и костей;

• местное лечение раны параартикулярной области многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе или в условиях управляемой абактериальной среды;

• дополнительные физические методы обработки раны и полости сустава: пульсирующей струей антисептиков и антибиотиков, низкочастотным ультразвуковым воздействием через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов;

• раннее пластическое закрытие раны и замещение возникающих дефектов мягких тканей полнослойными васкуляризованными лоскутами;

• реконструктивные костно-пластические операции.

Больные с ГА должны проходить лечение в стационарных условиях. Операции, выполняемые по поводу ГА, как правило, носят экстренный характер. Особенности предоперационной подготовки определяются общим состоянием больного, выраженностью степени интоксикации, а также имеющимися нарушениями различных органов и систем. У больных с признаками септического состояния, сопровождающегося органной дисфункцией, в предоперационном периоде осуществляется восполнение ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений и КЩС, а также детоксикационная терапия. Все операции при ГА должны выполняться с использованием общего обезболивания.