Отморожения: патогенез отморожения, симптомы в дореактивном и реактивном периодах. Определение степени и глубины отморожения

Патогенез

Отморожения по силе и форме воздействия травмирующегоагента делятся на три разновидности:

• отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой к нулевой или умеренно низкой — ведущее значение имеют сосудистые, нейрорефлекторные и нейрогуморальные нарушения, которые, в конечном итоге, реализуются через сосудистые изменения, особенно через систему микроциркуляции.

• отморожения, возникающие при воздействии температуры ниже -30 С°.

• контактные отморожения.

При температуре -30 С° и ниже и при контактных отморожениях имеет значение непосредственное действие низких температур на ткани, вызывающее оледенение и гибель клеток. Действие низких температур приводит к раздражению нервных рецепторов с последующей активацией (вначале рефлекторной, а затем гуморальной) адренергической системы, что ведет гиперкатехоламинемии. Повышение уровня этих «аварийных» гормонов ведет к спазму сосудов, что резко нарушает микроциркуляцию, ведет к повышению потребности ткани к кислороду, к увеличению чувствительности их к гипоксии. В результате в ткани накапливаются недоокисленные продукты жизнедеятельности, БАВ, такие как гистамин, серотонин, брадикинин, они же являются медиаторами боли.

Гиперадреналинемия вызывает индукцию холинергической системы, что приводит к раскрытию артериовенозных и артериоловенулярных шунтов, что еще больше усугубляет нарушения микроциркуляции. Вследствие действия биологически-активных веществ происходит нарушение (усиление) проницаемости клеточных мембран, стенок капилляров, возникает парез капилляров. Это приводит к отеку ткани, плазмопотере. В результате происходит сгущение крови, повышение ее вязкости, замедление кровотока, агрегация форменных элементов крови, повышается свертывающий потенциал крови, что чревато микротромбозами с последующим некрозом тканей.

Токсемия, обусловленная поступлением из очага повреждения токсинов в общий кровоток, вызывает синдром интоксикации. Элементы разрушенных тканей вызывают изменения в организме по типу аутосенсибилизации.

Клиника

В течение отморожений выделяют два периода: дореактивный и реактивный.

Дореактивный период — это время от начала действия низких температур до восстановления тканевой температуры.

Реактивный — начинается после восстановления температуры тканей. Реактивный период делится на ранний (проявляется болевой реакцией, токсемией, иногда шоком) и поздний (проявляется некрозом тканей, гнойно-инфекционными процессами).

Лишь 10-30 % пострадавших поступают в дореактивный период, основная масса — в реактивный.

Клинические проявления в дореактивный период весьма скудны: боль, слабость, анемия, зябкость, парестезии. Обмороженные кожные покровы бледные, холодные, отечные, чувствительность снижена. Общие расстройства обусловлены развившейся общей гипотермией.

Вся клиническая картина развивается в реактивный период, когда, после согревания, создаются условия для развития гипоксии тканей, воспаления и некроза. Из общих расстройств отмечается интенсивная боль, вплоть до развития шока, токсемия.

Местно, в зависимости от степени повреждения тканей, выделяют четыре степени отморожения:

• I ст. — отек.

• II ст. — пузыри с серозным отделяемым.

• III ст. — некроз всей толщи кожи, пузыри с геморрагическим содержимым, нарушается глубокая чувствительность.

• IV ст. — некроз кожи и глубжележащих тканей.

Определение степени и глубины отморожения

Сразу оценить степень отморожения очень трудно, используются следующие методы:

1. Клинический.

2. Метод Бильрота: в местах уколов отсутствует чувствительность и выделяется геморрагическая жидкость — глубокая степень (III ст.-IV ст.); если чувствительность сохранена и выделяется кровь — II ст.

3. Ангиография, реовазография, термография, биохимические методы (определение содержания в крови креатинкиназы).

В поздний реактивный период развивается септикотоксемия за счет присоединения инфекции и развития гнойно-инфекционного процесса на участке некроза, развитие флегмоны, тромбофлебитов, артритов, лимфаденита,остеомиелита, сепсиса. Отдаленные последствия отморожений — контрактуры, артрозы, хронический остеомиелит, невриты.