Перитонит: классификация, этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения

Этиология

Первичный перитонит — редкие формы заболевания, результат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени у взрослых, туберкулёзный перитонит).

Вторичный перитонит — под этим термином выделяют несколько разновидностей воспаления: перитонит, вызванный перфорацией и воспалительной деструкцией органов брюшной полости; послеоперационный перитонит; посттравматический перитонит (при закрытой травме или проникающих ранениях живота).

Третичный перитонит — термин объединяет те формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося лечения больных с вторичным перитонитом и часто — с нарушениями иммуногенеза. Ранее третичный называли вялотекущим или персистирующим.

Патогенез

Воспаление — это альтерация (повреждение), экссудация (реакция микроциркуляторного русла; вначале кратковременный спазм сосудов, затем расширение, воспалительная гиперемия, увеличение проницаемости, стаз), пролиферация (восстановление исходной ткани или образование рубца; регенерация мезенхимальных клеток, снижение кровенаполнения сосудов и миграции лейкоцитов).

При перитоните в 1-ую очередь необходимо учитывать нарушение моторики ЖКТ, 2-ое: расстройство микроциркуляции, 3-ее: изменение в системе специфической и неспецифической иммунной защиты.

Классификация

• По этиологии (см. пункт этиология).

• По течению:

  1. острый (серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный + может быть каловый, желчный, геморрагический; обычно выпот сложно отнести к какой-то одной форме);

  2. хронический.

• В зависимости от распространённости:

  1. Местный — локальное воспаление брюшины, занимающее не более одного квадранта брюшной полости. Может быть местным неограниченным – отсутствуют ограничительные барьеры на пути распространения воспаления. Если при этом не удаляется первопричина, может переходить в распространённый. Местный ограниченный — воспаление изолировано от свободной брюшной полости, проявляется в виде инфильтрата или абсцесса.

  2. Распространённый может быть:

     • разлитой (диффузный) — в воспалительный процесс вовлечены 1 или 2 этажа брюшной полости;

     • общий (тотальный) — висцеральная и париетальная брюшина в той или иной степени воспалена практически во всех отделах брюшной полости.

• Классификация К.С.Симоняна (3 стадии):

  • 1-я — реактивная, 2-я — токсическая, 3-я — термическая.

• Классификация международная (3 стадии):

  • 1-я — реактивная (первые 6-8 ч), 2-я — моноорганной недостаточности, в клинической картине доминирует парез кишечника (24-48 ч), 3-я — синдром полиорганной недостаточности (спустя 48 ч).

• Классификация по фазам:

  1. перитонит с отсутствием признаков сепсиса;

  2. перитонеальный сепсис;

  3. тяжёлый перитонеальный сепсис;

  4. инфекционнотоксический шок.

Клинические проявления

Зависят от формы (см. классификация по распространённости) и стадии (см. международная классификация).

Местный ограниченный перитонит: симптомы интоксикации, особенно в случае абсцедирования воспалительного инфильтрата (высокая температура, нередко ознобы, проливной пот, гиперлейкоцитоз и др.). Локальные признаки перитонита. Пальпаторно определяется болезненное неподвижное образование, в случае абсцедирования с жидкой полостью в центре, которое можно выявить при УЗИ или КТ.

Местный неограниченный перитонит: признаки местного перитонита, которые проявляются локальной болезненностью, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Признаки интоксикации.

Распространённый перитонит:

Реактивная стадия (1-ая) — жалобы: интенсивные, иногда нестерпимые боли, которые начавшись в каком-то месте распространяются по всему животу. Тошнота, рвота, которая носит рефлекторный характер и ее содержимым бывает желудочный сок и пищевые массы (рвота НЕ характерна для больных перфоративной язвой желудка и 12-ПК т.к. все содержимое изливается в брюшную полость). Осмотр: бледность кожи и слизистых, сухой обложенный язык, тихипноэ, тахикардия. Пальпация: живот ограниченно участвует в акте дыхания, резко болезненный, напряжён во всех отделах (при перфоративной язве он напряжён как доска и ладьевидной формы). Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. В брюшной полости серозно-гнойный выпот, может быть до 1 л и более.

Токсическая стадия/моноорганной недостаточности (2-ая): нарастает интоксикация, те же проявления, но резко манифестируют. Повышение пульса превышает повышение температуры (обычно повышение температуры на 1 градус ведёт к повышению пульса на 10 уд в мин, то при перитоните на 15-20). Рвота застойной разложившейся желчью с кишечным содержимым неприятного цвета и запаха. Живот остаётся болезненным, напряжённым, появляется его вздутие, перестают отходить газы. В отлогих местах определяется жидкость в брюшной полости В эту стадию развивается динамическая кишечная непроходимость, в брюшной полости гной в большом количестве, в просвете кишки – токсическое кишечное отделяемое с большим количеством патогенной микрофлоры.

Термическая стадия/полиорганной недостаточности (3-яя): крайне тяжёлое состояние больного, обусловленное выраженной интоксикацией, прогрессирует кишечная непроходимость, появление и нарастание признаков недостаточности сердечно-сосудистой, дыхательной, печёночно-почечной систем. Осмотр: заторможенность сознания, адинамия, может быть бред, галлюцинации, кожа бледная с желтушным оттенком, акроцианоз. Лицо — запавшие глаза, выступающие надбровные и скуловые дуги, провалившийся приоткрытый рот, сухие губы, сморщенная кожа — facies Hyppocratium. Пульс частый, слабого наполнения, АД снижено, чаще нормальная температура, дыхание поверхностное, частое, через открытый рот. Аускультация: тоны сердца глухие, слабые, систолический шум (вследствие миокардиодистрофии и вторичной клапанной недостаточности), в лёгких — сухие и влажные хрипы, нередко — жидкость в плевральных полостях, перистальтика не определяется, нередко выслушивается шум падающей капли. Перкуссия — наличие большого количества экссудата (притупление перкуторного звука). Пальпация — болезненность сохранена, симптомы раздражения брюшины положительны, хотя реакция пациента менее выражена, печень увеличена, выступает из-под края рёберной дуги, селезёнка увеличена.

Диагностика

Данные анамнеза и физикального исследования, лабораторные данные (общий анализ крови, биохимический анализ), УЗИ, КТ, лапароскопия.

Принципы лечения

Лечение оперативное. Основные задачи — устранение источника перитонита, затем санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника в некоторых случаях (удаление высокотоксичного кишечного содержимого).

Послеоперационный период — дезинтоксикация организма, антибактериальная терапия (парентерально и внутрибрюшинно антисептика и антибиотики), нормализация водно-электролитных нарушений, адекватное парентеральное питание, восстановление моторно-эвакуаторной функции и других функций ЖКТ, устранение угрозы почечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, пневмонии.