Посттромботическая болезнь: этиопатогенез, клинические проявления, принципы диагностики и лечения

Посттромботическая болезнь = Посттромбофлебитический синдром.

Посттромбофлебитический синдром — одна из разновидностей хронической венозной недостаточности, которая развивается после перенесенного ранее тромбофлебита глубоких вен.

Этиопатогенез

Посттромботическая болезнь вен нижних конечностей возникает вследствие морфологических изменений глубоких вен и нарушения венозного оттока. В свою очередь, они приводят к функциональным и органическим изменениям в мягких тканях ног, а также в артериальной и лимфатической системах. Заболевание развивается постепенно после перенесённого тромбоза магистральных вен по причине дистрофии клапанного аппарата. Из-за того, что он уже не может работать так, как раньше, возникает постоянный сброс крови, который приводит к венозному застою. В итоге образуется отёк, который благоприятствует склерозу кожи и в итоге приводит к образованию язв.

Клинические проявления

Больные жалуются на чувство тяжести, распирания, жара в ногах, отеки ног. Распирающие боли усиливаются в положении стоя и сидя (венозные боли при ходьбе). Отек, синюшность, вторичный варикоз, количество расширенных вен зависят от диаметра окклюзированной вены. Приток крови в нижнюю полую вену нарушается (при еѐ тромбозе), возникает расширение вен пахово-подвздошной области, вплоть до брюшной области.

Классификация по стадиям клинического течения:

• Стадия компенсации: отёк к концу дня, болевой синдром и варикозное расширение поверхностных вен без трофических расстройств.

• Стадия декомпенсации:

  • А — постоянные отёки, стойкий болевой- синдром, выраженное расширение подкожных вен.

  • Б — присоединяются трофические расстройства.

Различают две формы посттромбофлебитического синдрома:

1. реканализованную, при которой проходимость глубоких вен восстановлена;

2. окклюзионную, когда имеет место полная облитерация глубоких вен.

По клиническому течению посттромбофлебитический синдром развивается в виде 3-х форм:

1. варикозная форма — наиболее частая форма, у 60-70% вторичный варикоз; При варикозной форме имеет место синдром варикозного расширения подкожных вен, несостоятельность перфорантных вен голени;

2. отечно-болевая форма — развивается чаще в ранние сроки; Для отечно-болевой формы характерны интенсивные боли в области пораженной конечности, отек голени и бедра;

3. язвенная форма является наиболее тяжелой. При данной форме посттромбофлебитического синдрома наблюдается наиболее тяжелое течение болезни, имеет место стойкая отечность конечности, наличие трофических расстройств, индурация, гиперпигментация кожи с язвообразованием.

По тяжести течения ПТБ выделяют степени:

1. легкую;

2. среднетяжелую;

3. тяжелую.

Диагностика

Диагноз постфлебитического синдрома распознается с помощью функциональных проб, УЗИ сосудов конечности на состоятельность клапанного аппарата и флебографии, позволяющей определить проходимость глубоких вен с целью дифференциальной диагностики окклюзионной или реканализационной формы заболевания.

1. Функциональные пробы на состояние глубоких вен и клапанного аппарата:

   • Пратта;

   • Мейо-Пратта;

   • Дельбе-Пертеса;

   • проба Гаккенбруха (кашлевая).

2. УЗИ сосудов конечности позволяет выявить несостоятельность клапанного аппарата, определить есть или нет окклюзия.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) позволяет судить о достаточности реканализации, есть ли сброс в перфорантные вены, позволяет судить о состоянии коммуникантных вен.

4. Флебография (контрастное исследование позволяющее определить проходимость глубоких вен с целью дифференциальной диагностики окклюзионной или реканализационной формы заболевания), различают:

   • дистальную флебографию (контраст вводится в вены стопы);

   • проксимальную флебографию (производят пункцию бедренной вены) — ретроградно вводится катетер и по нему контраст;

   • ортоградная проксимальная флебография — катетер вводится через бедренную вену в проксимальном направлении, при этом возможно выполнить илиокаваграфию, каваграфию, исследовать правые отделы сердца. Используются J-содержащие водорастворимые препараты: кардиотраст, трииодотраст от 20 до 100 мл и т.д.

Лечение

При реканализационной форме выполняю флебэктомию, лигируют перфоральные вены (операция Линтона). При окклюзионной форме проводят консервативное лечение с бинтованием пораженной конечности эластичным бинтом или ношением эластичных чулок.

• Хирургическое:

  1. Коррекция мышечно-венозной помпы: операции Линтона (субфасциальная перевязка перфорантных вен) и Коккета (эпифасциальная перевязка перфорантных вен).

  2. Операции на подкожных венах: кроссэктомия, флебэктомия (короткий и длинный стриппинг).

  3. Реконструктивные вмешательства: трансплантация ауто- или алло- вены с клапанами; транспозиция пораженной вены; создание искусственного клапана; шунтирующие операции.

• Консервативное:

  1. Компрессионная терапия (при помощи эластических бинтов, компрессионного трикотажа).

  2. Фармакотерапия терапия ( препараты флебопротекторы — гинкор форт, детралекс, антистакс, анавенол, венорутон, троксевазин, троксерутин; дезагреганты — ацетилсалициловая кислота, тиклид, плавике; периферические вазодилататоры — пентоксифиллин (трентал); нестероидные противоспалительные средства (НПВС) диклофенак, индометацин; препараты метаболического действия — токоферол, вит. A, Bl, В6, В12, аскорбиновая и фолиевая кислота, а также микроэлементы — медь, цинк, магний и др.).

  3. Физиотерапия (дарсонвализация, диадинамические токи Бернара, переменные магнитные поля, сероводородные, радоновые ванны).