Принципы общего и местного лечения свежих, послеоперационных и гнойных ран. Строение и функции грануляционной ткани
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Лечение операционных ран
Лечение операционной раны по существу начинается на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления.
Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж.
Завершают операцию наложением асептической повязки. После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждением мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. Этот прием обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде.
Важным является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после нее. Чаще для этого применяют цефалоспорины II и III поколений.
Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции.
Лечение ран в послеоперационном периоде
После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:
обезболивание;
профилактика вторичной инфекции;
ускорение процессов заживления в ране;
коррекция общего состояния больного.
После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки после операции, а затем — по необходимости. Перевязка операционной раны состоит из трех основных этапов: диагностического, лечебно-профилактического и наложения новой повязки.
На диагностическом этапе следует обратить внимание на количество и характер экссудата, впитавшегося в повязку. В норме в течение первых 1-3 суток наблюдается незначительное количество серозно-геморрагического экссудата, в дальнейшем, как правило, повязка остается сухой. При осмотре раны отмечают наличие и степень выраженности отека и гиперемии ее краев. При необходимости производится пальпация окружающих рану тканей, что позволяет обнаружить местную гипертермию, инфильтрацию или скопление жидкости (серозной, геморрагической, гнойной).
В рамках лечебно-профилактического этапа при отсутствии признаков осложнения выполняется туалет раны. Он состоит из удаления с окружающей рану кожи элементов экссудата 3% раствором перекиси водорода и обработки краев раны спиртсодержащим антисептиком (5% спиртовой настойкой йода, спиртовым раствором хлоргексилина, бриллиантового зеленого или др.). В случае выявления признаков осложнения может быть проведена инструментальная ревизия раны при помощи желобоватого или пуговчатого зонда, что позволяет не только обнаружить скопление жидкости (гематома, серома). но и эвакуировать ее. При гнойном характере экссудата необходимы полноценное дренирование и другие элементы лечения гнойной раны.
На завершающем этапе накладывается свежая повязка. Возможно наложение сухой стерильной или пропитанной антисептиком повязки. Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж — возможный источник инфекции).
Ускорение процессов заживления:
Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с 3-х суток, используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварцевание). Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.
Коррекция общего состояния:
В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения углеводного обмена, водно-электролитного баланса и пр.).
Заживление ран и снятие швов:
Использование указанных методов профилактики осложнений и лечения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспечивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого процесса является образование послеоперационного рубца. Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки снятия швов (соответственно, сроки заживления раны) определяются локализацией раны и состоянием больного. Разные сроки заживления ран различной локализации прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны заживают быстро. На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже — раны заживают дольше.
Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса (пожилой возраст, анемия, сопутствующие заболевания и пр.), увеличивает сроки заживления.
Лечение свежеинфицированных ран
Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, объема и давности повреждения.
Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов, первичным натяжением или под струпом. Тем не менее даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаше при контакте раны или орудия с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводят противостолбнячную сыворотку и антирабическую вакцину.
При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для ее быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием влечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.
Лечение гнойной раны
Для лечения гнойной раны применяется консервативное и оперативное лечение, которые взаимодополняют друг друга и преследуют цель быстрейшего выздоровления больного и полноценного восстановления анатомических и функциональных взаимоотношений. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полноценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консервативной терапии.
Большое значение имеет интраоперационная санация раны. Для этого может эффективно применяться многократное промывание раны раствором антисептика, обработка полости раны пульсирующей струей антисептического раствора или ультразвуком, вакуумирование раны, фотокоагуляция полости гнойной раны с помощью высокоэнергетического лазера. Благодаря этим мероприятиям удается снизить бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постоянного проточного промывания.
При консервативном лечении следует учитывать фазу течения раневого процесса.
В первой фазе — фазе гидратации, прежде всего необходимо обеспечить покой раненой области, назначение антибиотиков и антисептиков, проведение детоксикации организма, активизацию защитных сил организма, применение местно дегидратационных препаратов, гипертонических растворов, детоксикационных тампонов, протеолитических ферментов, при соблюдении бережного и щадящего обращения с тканями.
Во второй фазе — фазе регенерации и эпителизации, для сокращения сроков лечения и получения лучших функциональных результатов шире следует прибегать к раннему и позднему вторичному шву, пластике местными тканями, аутодермопластике, а в случае консервативного лечения — использовать биостимулирующие мази, такие как 10% мазь метилурацила, успината натрия, солкосерила, облепиховое масло, репареф-II и др. Не следует зашивать огнестрельные и укушенные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Грануляционная ткань
Грануляционная ткань — особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта.
В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет.
Строение грануляционной ткани
В грануляционной ткани различают шесть слоев, каждый из которых выполняет определенную функцию.
Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой состоит из лейкоцитов, детрита и слущиваюшихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.
Слой сосудистых петель содержит, помимо сосудов, полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.
Слой вертикальных сосудов построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в раннем периоде заживления раны.
Созревающий слой — по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.
Слой горизонтальных фибробластов — непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.
Фиброзный слой отражает процесс созревания грануляций.
Функции грануляционной ткани
Замещение раневого дефекта — грануляционная ткань является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект.
Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел; достигается содержанием в грануляционной ткани большого количества лейкоцитов, макрофагов и плотной структурой наружного слоя.
Секвестрация и отторжение некротических тканей происходят благодаря деятельности лейкоцитов и макрофагов, выделению клеточными элементами протолитических ферментов.
При нормальном течении процесса заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путем размножения и миграции эпителиальные клетки «наползают» с краев раны по направлению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Вырабатывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая ее (раневая контракция). В результате полость раны сокращается, а поверхность — эпителизируется.
Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.
Полезные ссылки:
