Синдром длительного сдавливания, клиническая картина, первичная медицинская помощь, принципы лечения

Ведущими патогенетическими факторами СДС являются травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток, запускающих внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденных конечностей; болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС.

Клиническая картина

• В периоде компрессии у большинства пострадавших сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. Реже бывает возбуждение. Такие пострадавшие кричат, жестикулируют, требуют им помочь или плачут. Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных участках тела, жаждой, затрудненным дыханием. При значительной травме, особенно в случаях повреждения внутренних органов грудной или брюшной полости, переломов длинных костей, повреждения магистральных сосудов и нервов, развиваются явления травматического шока.

• Первый или ранний посткомпрессионный период, до 72 часов после освобождения пострадавшего от сдавления, характеризуется как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В это время в клинике заболевания преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче – протеинурия и цилиндурия.

• Затем в состоянии больного в результате терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается и развивается II период СДС.

• II-й или промежуточный период длится с 4 до 18 суток. Его еще называют период острой почечной недостаточности. В этом периоде нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже образуются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.

• III-й поздний или восстановительный период начинается с 3-ей недели и характеризуется нормализацией функции почек, содержания белков и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса.

Некоторые авторы классифицируют клинические формы развития СДС в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая — сдавление до 4 часов; средняя — до 6 часов; тяжелая — до 8 часов; крайне тяжелая — сдавление обеих конечностей, особенно нижних, в течение 8 и более часов.

Степени местных изменений:

• 1 степень — незначительный индуративный отек мягких тканей. Кожа бледная, не границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет.

• 2 степень — умеренно выраженный индуративный отек мягких тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-36 часов могут образоваться пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым, при удалении которых обнажается влажная нежно-розовая поверхность.

• 3 степень — выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или «мраморного» вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен.

• 4 степень — индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаленияэпидермиса обнажается цианотичночерная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.

Лечение

Первая помощь и первый период

• Иммобилизация конечности, бинтование и возвышенное положение.

• Обезболивающие, седативные.

• Инфузионная терапия объемом не менее 2 л/сут ( СМ плазма 500-700 мл, 5% р-р глюкозы с вит С и группы В до 1000 мл, 5-10% р-р альбумина 200 мл, 4% р-р натрия гидрокарбоната 400 мл, глюкозо-новокаиновая смесь 400 мл). Коррекция в соответствии с диурезом, КОС, степенью интоксикации, проведенным оперативным вмешательством.

• Плазмаферез/гемосорбция при интоксикации, сдавление более 4 часов, выраженных повреждениях.

• ГБО 1-2 сеанса.

• Стимуляция диуреза (лазикс до 60 мг/сут, гепарин 2,5 тыс п/к живота 4р/сут, 2,4% рр эуфиллина 10 мл).

• Хирургическая тактика : 1 степень – бинтование и возвышенное положение; 2 степень — повязки с антисептиком; 3 и 4 степень — широкая фасциотомия, некрэктомия, возможно — ампутация дистальных отделов.

Второй период

• Ограничение употребления жидкости из-за ОПН.

• Гемодиализ при анурии.

• Инфузионная терапия в междиализный период объемом 1,2-1,5 л/сут ( СМ плазма, 10% р-р глюкозы, 5-10% р-р альбумина, 4% р-р натрия гидрокарбоната).

• Ингибиторы протеаз (трасилол, гордокс).

Третий период

• Профилактика инфицирование и сепсиса АБ.