Столбняк: классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, общее и местное лечение, экстренная и плановая профилактика

Классификация

• По виду повреждения тканей:

  1. раневой;

  2. послеожоговый;

  3. постинъекционный;

  4. послеоперационный.

• По распространенности:

  1. общий (генерализованный);

  2. нисходящий;

  3. восходящий.

• По клиническому течению:

  1. острый;

  2. молниеносный;

  3. хронический столбняк;

  4. стертая форма.

• По степени выраженности и частоте судорожных приступов:

  1. слабая;

  2. умеренно тяжелая;

  3. тяжелая.

Этиология

Clostridium tetani ( Гр+ палочка, облигатный анаэроб, имеет жгутиковый и соматический АГ, во внешней среде существует в виде чрезвычайно устойчивых спор,\ прорастающих при благоприятных анаэробных условиях в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин).

Патогенез

Споры столбнячной палочки попадают через дефекты кожных покровов в анаэробные условия и прорастают в вегетативные формы. Вегетативные формы выделяют экзотоксин, состоящий из 2 фракций: тетаноспазмин (поражает нервную систему) и тетаногемолизин (разрушает эритроциты). Тетаноспазмин тормозит действие вставочных нейронов на мотонейроны и, таким образом, нарушает координацию эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение, на фоне которого периодически появляются генерализованные судороги.

Клинические проявления

• инкубационный период от 1 до 21 суток (чем он короче, тем тяжелее заболевание);

• ясное сознание в течение всего заболевания;

• в продромальный период наблюдается головная боль, бессоница, повышенная раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, обильная потливость, боли и подергивания в области раны, боли в спине;

• ведущий симптом — развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц;

• судороги начинаются либо около раны, или в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц);

• при развитии судорожных сокращений мимической мускулатуры лицо перекашивается — «сардоническая улыбка». При вовлечении мышц шеи — запрокидывание головы. Сокращения дыхательных мышц — асфиксия;

• при генерализованном столбняке развивается «опистотонус» — туловище и нижние конечности предельно вытянуты;

• при нисходящей форме судороги начинаются с тризма жевательных мышц, при восходящей — с судорог в области конечностей и туловища.

Ранние симптомы, указывающие на судорожную готовность – симптомы Лорина-Эпштейна:

• при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения отмечается подергивание мышечных волокон в ране;

• при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются и рот резко закрывается.

Диагностика

• эпиданамнез (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду);

• клиническая картина (классическая триада — тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия);

• посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях (положительный результат лишь в 30% случаев).

Лечение

Местное лечение: хирургическая санация раны.

Общее лечение: специфическая серотерапия — введение противостолбнячной сыворотки, связывающей циркулирующий в крови токсин. Вводить сыворотку нужно как можно раньше, т.к. если токсин фиксируется в ЦНС на него воздействовать нельзя. В первые-вторые сутки вводят в/в 200 000 МЕ сыворотки (под наркозом); В последующие 2-3 дня по 140 000 МЕ. Наиболее эффективно введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, полученного от доноров, ревакцинированных очищенным столбнячным анатоксином. Вводят однократно в/м в дозе 250-1000 МЕ. Для стимуляции активного иммунитета в остром периоде вводят 1 мл столбнячного анатоксина.

Профилактика

Плановая — активная иммунизация. Проводится в 3 месяца вакциной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Ревакцинация каждые 10 лет — вводят 1 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом в 1-1,5 мес.

Экстренная — сразу после получения раны (любые случайные раны, аборты, отморожения и ожоги, укусы). Экстренная профилактика включает неспецифические и специфические мероприятия.

Специфическая (пассивная и активная):

• противостолбнячная сыворотка (ПСС) — 3000 МЕ; вводится по методу Безредко — 0.1 мл в/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин 0.1 мл п/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин — всю дозу в/м;

• противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) — в дозе 250-1000 МЕ;

• столбнячный анатоксин — средство активной иммунизации (1 мл в/м).

Показания для срочной иммунизации:

• открытые механические повреждения;

• укушенные раны;

• ожоги, отморожения (И—IV степени);

• криминальный аборт;

• пролежни, некрозы, гангрены, трофические язвы;

• операции, связанные со вскрытием просвета толстого кишечника;

• обширные гематомы, подвергающиеся пункции или вскрытию.