Течение неосложненного послеоперационного периода, фазы, этапы. Наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде

Послеоперационный период включает время от окончания операции до восстановления трудоспособности больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности. В течение этого периода проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к новым анатомо-физиологическим соотношениям органов и тканей, созданных операций.

Различают ближайший (ранний 2-5 суток и поздний 2-3 недели) и отдаленный (от 3 недель до 2-3 месяцев) этапы послеоперационного периода. Ближайший начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больных из стационара. Отдаленный протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой.

В послеоперационном периоде в организме больного происходят изменения, которые обычно разделяют на три фазы: катаболическая, фаза обратного развития и анаболическая фаза.

• Катаболическая фаза.

Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность ее зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматичности выполненного вмешательства. В этот период в организме происходят изменения, цель которых — быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечается активация симпато-адреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдестерона.

Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительновосстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии отмечается преобладание анаэробного гликолиза.

Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьезных операциях составляет до 30-40 г в сутки.

Течение катаболической фазы значительно усугубляется при присоединении ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, воспаление, пневмония и пр.).

• Фаза обратного развития.

Эта фаза является переходной от катаболической к анаболической. Продолжительность ее 3-5 дней. Снижается активность симпато-адреналовой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом продолжается распад белков, но отмечается и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров. Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над катаболическими, что означает уже переход к анаболической фазе.

• Анаболическая фаза.

Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением тех изменений, которые наблюдались в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным механизмам обеспечиваются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 недели.

Ранний послеоперационный период — это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение. Он является наиболее ответственным. При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз и посленаркозное состояние, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания и некоторые другие.

При нормальном, неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С. Наблюдается торможение ЦНС. Изменяется состав периферической крови (умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения), повышается вязкость крови, может наблюдаться расстройство дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, острое расстройство терморегуляции. В послеоперационном периоде в 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обмена: гипергликемия, возможна глюкозурия, которые возникают независимо от вида обезболивания и проходят в течение 3-4 суток. Изменения углеводного обмена возникают в связи с недостаточным окислением и нарушением функции эндокринной системы. Наблюдается нарушение кислотно-щелочного равновесия (КЩР) — в крови снижается щелочной резерв и возникает ацидоз. В начале ацидоз носит компенсированный характер, по мере снижения щелочных запасов могут появиться рвота, метеоризм, головные боли, беспокойство, бессонница.

Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде — коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

• борьба с болью;

• восстановление функции сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;

• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

• коррекция водно-электролитного баланса;

• дезинтоксикационная терапия;

• сбалансированное питание;

• контроль функции выделительной системы.

Для профилактики послеоперационного ацидоза необходима правильная предоперационная подготовка, своевременная коррекция электролитного баланса, раннее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде.

Изменение белкового обмена сопровождается повышением остаточного азота в крови, гипопротеинемией, нарастанием глобулиновых фракций и др. Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время операции. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6-е сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета с высоким содержанием белковых веществ, а также введение плазмы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот. Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Компенсируется их недостаток в первые дни послеоперационного периода введением растворов Рингера, Рингера-Локка, гипертонического раствора натрия хлорида и калия хлорида. Одновременно с изменениями со стороны электролитов наблюдается отрицательный баланс жидкости, свидетельствующий об обезвоживании организма. Введение жидкостей должно быть строго индивидуальным. Следует добиться почасового диуреза не менее 50 мл/ч.

Изменения состава крови в раннем послеоперационном периоде выражаются увеличением лейкоцитов (главным образом за счет нейтрофилов). Лейкоцитоз в данном случае — нормальная реакция организма на всасывание продуктов распада белков и возможное проникновение микробов в организм. Одновременно снижаются количество эритроцитов и уровень гемоглобина. Причинами анемизации являются операционная кровопотеря, попадание тканевой жидкости в кровяное русло, ускоренный распад эритроцитов донора после переливания крови. В 75% случаев увеличивается вязкость крови, чему способствует увеличение глобулиновых фракций и обезвоживание организма.

Способы борьбы с болью. Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные мероприятия:

• Придание правильного положения в постели.

Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полости для этого используют положение Фовлера: приподнят головной конец (положение полусидя), нижние конечности согнуты в тазобедренном и коленном суставах под углом примерно 120°.

• Ношение бандажа.

Мера значительно уменьшает боли при движении, кашле.

• Применение наркотических анальгетиков.

Необходимо в первые 2-3 суток после обширных полостных операций. Используют промедол, омнопон, морфин.

• Применение ненаркотических анальгетиков.

Необходимо в первые 2-3 суток после небольших операций и начиная с 3 суток после травматичных вмешательств. Используют инъекции анальгина, баралгина. Возможно применение и таблетированных препаратов.

• Применение седативных средств.

Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют седуксен, реланиум.

• Эпидуральная анестезия.

Является важным способом обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как является мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.