Диагностика, принципы лечения пациентом с базалиомой и плоскоклеточным раком кожи

Диагностика

• Тщательный сбора анамнеза (давность процесса, его динамика, наличие предшествующих изменений кожи, этиологических факторов).

• Осмотр кожных покровов и опухоли.

• Пальпация опухоли и регионарных лимфатических узлов с оценкой болезненности, консистенции, смещаемости.

• При первично-распространенном опухолевом процессе и/или наличии увеличенных лимфатических узлов выполняется ультразвуковое исследование зон регионарного лимфооттока.

• При глубоком инвазивном росте и подозрении на связь опухоли с костными структурами выполняется рентгенография костей данной зоны или КТ.

• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

• Цитологическая и/или гистологическая верификация.

• Для цитологического исследования материал получают выполнением мазков-отпечатков с опухоли, соскобом с поверхности опухоли, соскобом с поверхности опухоли, тонкоигольной пункционной биопсией опухолиили лимфатического узла, подозрительного к метастатическому поражению.

• Для гистологического исследования материал получают путем инцизионной, эксцизионной биопсией, трепан-биопсией опухоли и/или л/у.

Лечение

• Основной метод лечения – короткофокусная рентгенотерапия.

• Брахитерапия (лучевая терапия, источник подводится непосредственно к опухоли).

• Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция.

Лечение проводится с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения. Используются лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия и хирургическое лечение являются альтернативными методами при раке кожи I стадии. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли в сложных топографо­анатомических областях (крыло носа, угол глаза, ушная раковина и др.).

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения не рекомендуется при локализации опухоли на коже стопы, кисти, гениталий, а также веррукозном раке кожи. Противопоказанием к лучевой терапии являются генетические состояния и некоторые заболевания соединительной ткани, предрасполагающие к развитию рака кожи (пигментная ксеродерма, базально­клеточный невус­синдром, склеродермия, красная волчанка).

Хирургический метод.

При хирургическом методе лечения плоскоклеточного рака кожи производится иссечение опухоли, отступя от клинически определяемого края опухоли не менее 1,5­2,0 см.

При иссечении узловых и поверхностных форм базалиомы, а также высокодифференцированного плоскоклеточного рака с хорошо отграниченными краями возможно уменьшение отступа от краев опухоли до 0,5 см в следующих случаях:

опухоль локализуется на коже туловища, конечностях и имеет размер 2 см, опухоль локализуется на коже щеки, лба, волосистой части головы и шее и имеет размер 1 см; опухоль локализуется на коже века, носа, периорбитальной области, брови, коже верхней губы, подбородке, околочелюстной области, ушной раковине, предушной и позадиушной области, виске, гениталиях, кисти, стопе и имеет размер 0,6 см.

В остальных случаях от края базалиомы отступают не менее 1 см.

В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожно­жировой клетчаткой, а также всю воспаленную или гиперемированную кожу, окружающую опухоль. При инфильтративных формах рака от клинически определяемого края опухоли отступают не менее 2,0 см. В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (фасция, мышцы, кости) последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местно­распространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.

При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики:

• свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);

• местными тканями;

• комбинированная кожная пластика;

• пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках или свободными тканевыми лоскутами с использованием микрохирургической техники.

Лимфодиссекция выполняется исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах, при этом стандартными хирургическими вмешательствами являются подключично-подмышечно­-подлопаточная лимфодиссекция, подвздошно-­пахово­бедренная лимфодиссекция.

При раке кожи головы и шеи с регионарными метастазами, выполняется классическая шейная лимфодиссекция (операция Крайла) или модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно­фасциальная шейная). При одиночном метастазе до 3 см в диаметре возможно выполнение селективной лимфодиссекции.

При метастазах в околоушной слюнной железе выполняется субтотальная паратотидэктомия с последующим ее облучением (электронотерапия в дозе 50-60 Гр).

Лучевое лечение.

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода наиболее показана для лечения больных с базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи с размерами опухоли до 2 см в диаметре.

Облучается опухоль и окружающие ее ткани на расстоянии 1-­1,5 см в СОД 60­-70 Гр (РОД 2,5­-3 Гр).

Лучевое лечение применяется при T1­-T2 в виде короткофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5­-4 Гр, при базалиоме изоэквивалентная СОД 60-­65 Гр, при плоскоклеточном раке – 70 Гр).Альтернативным методом лучевой терапии рака кожи I ст. является контактная лучевая терапия РОД 3­5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60-­70 Гр.

При Т3-­Т4 используется электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия.

Первые 4­7 фракций при РОД 4­5 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5-­15 МэВ) определяется толщиной опухоли.

При Т3-­Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40­-50 Гр и 20­-30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1-­1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20­-30 Гр.