Диагностика, принципы лечения пациентом с базалиомой и плоскоклеточным раком кожи
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Диагностика
Тщательный сбора анамнеза (давность процесса, его динамика, наличие предшествующих изменений кожи, этиологических факторов).
Осмотр кожных покровов и опухоли.
Пальпация опухоли и регионарных лимфатических узлов с оценкой болезненности, консистенции, смещаемости.
При первично-распространенном опухолевом процессе и/или наличии увеличенных лимфатических узлов выполняется ультразвуковое исследование зон регионарного лимфооттока.
При глубоком инвазивном росте и подозрении на связь опухоли с костными структурами выполняется рентгенография костей данной зоны или КТ.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Цитологическая и/или гистологическая верификация.
Для цитологического исследования материал получают выполнением мазков-отпечатков с опухоли, соскобом с поверхности опухоли, соскобом с поверхности опухоли, тонкоигольной пункционной биопсией опухолиили лимфатического узла, подозрительного к метастатическому поражению.
Для гистологического исследования материал получают путем инцизионной, эксцизионной биопсией, трепан-биопсией опухоли и/или л/у.
Лечение
Основной метод лечения – короткофокусная рентгенотерапия.
Брахитерапия (лучевая терапия, источник подводится непосредственно к опухоли).
Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция.
Лечение проводится с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения. Используются лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия и хирургическое лечение являются альтернативными методами при раке кожи I стадии. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли в сложных топографоанатомических областях (крыло носа, угол глаза, ушная раковина и др.).
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения не рекомендуется при локализации опухоли на коже стопы, кисти, гениталий, а также веррукозном раке кожи. Противопоказанием к лучевой терапии являются генетические состояния и некоторые заболевания соединительной ткани, предрасполагающие к развитию рака кожи (пигментная ксеродерма, базальноклеточный невуссиндром, склеродермия, красная волчанка).
При хирургическом методе лечения плоскоклеточного рака кожи производится иссечение опухоли, отступя от клинически определяемого края опухоли не менее 1,52,0 см.
При иссечении узловых и поверхностных форм базалиомы, а также высокодифференцированного плоскоклеточного рака с хорошо отграниченными краями возможно уменьшение отступа от краев опухоли до 0,5 см в следующих случаях:
опухоль локализуется на коже туловища, конечностях и имеет размер 2 см, опухоль локализуется на коже щеки, лба, волосистой части головы и шее и имеет размер 1 см; опухоль локализуется на коже века, носа, периорбитальной области, брови, коже верхней губы, подбородке, околочелюстной области, ушной раковине, предушной и позадиушной области, виске, гениталиях, кисти, стопе и имеет размер 0,6 см.
В остальных случаях от края базалиомы отступают не менее 1 см.
В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожножировой клетчаткой, а также всю воспаленную или гиперемированную кожу, окружающую опухоль. При инфильтративных формах рака от клинически определяемого края опухоли отступают не менее 2,0 см. В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (фасция, мышцы, кости) последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местнораспространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.
При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики:
свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);
местными тканями;
комбинированная кожная пластика;
пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках или свободными тканевыми лоскутами с использованием микрохирургической техники.
Лимфодиссекция выполняется исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах, при этом стандартными хирургическими вмешательствами являются подключично-подмышечно-подлопаточная лимфодиссекция, подвздошно-паховобедренная лимфодиссекция.
При раке кожи головы и шеи с регионарными метастазами, выполняется классическая шейная лимфодиссекция (операция Крайла) или модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярнофасциальная шейная). При одиночном метастазе до 3 см в диаметре возможно выполнение селективной лимфодиссекции.
При метастазах в околоушной слюнной железе выполняется субтотальная паратотидэктомия с последующим ее облучением (электронотерапия в дозе 50-60 Гр).
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода наиболее показана для лечения больных с базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи с размерами опухоли до 2 см в диаметре.
Облучается опухоль и окружающие ее ткани на расстоянии 1-1,5 см в СОД 60-70 Гр (РОД 2,5-3 Гр).
Лучевое лечение применяется при T1-T2 в виде короткофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5-4 Гр, при базалиоме изоэквивалентная СОД 60-65 Гр, при плоскоклеточном раке – 70 Гр).Альтернативным методом лучевой терапии рака кожи I ст. является контактная лучевая терапия РОД 35 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60-70 Гр.
При Т3-Т4 используется электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия.
Первые 47 фракций при РОД 45 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5-15 МэВ) определяется толщиной опухоли.
При Т3-Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40-50 Гр и 20-30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1-1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20-30 Гр.