Классификация опухолей печени. Этиология, факторы риска, предопухолевые заболевания. Первичный и метастатический рак

Классификация злокачественных опухолей печени

• Эпителиальные доброкачественные опухоли: печеночно-клеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

• Эпителиальные злокачественные опухоли: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома, недифференцированный рак.

• Неэпителиальные опухоли: гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома.

• Различные другие типы опухолей: тератома, карциносаркома.

• Неклассифицируемые опухоли.

• Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

• Метастатические опухоли.

Этиология гепатоцеллюлярного рака – к развитию заболевания приводят следующие факторы риска:

• цирроз печени с крупными узлами регенерации, особенно пигментный, алкогольный и постнекротический (предраковое состояние, в 60% случаев на фоне цирроза есть дисплазия гепатоцитов);

• хронические формы вирусного гепатита В и С;

• повышеннное содержание в пищевых продуктах афлотоксина (вырабатывается плесневым грибком, коканцероген при гепатите В);

• прием гормональных контрацептивов;

• гельминтозы;

• метастатическое поражение.

Метастазирование

• Гематогенный (основной) путь: печень, легкие; реже – кости, надпочечники, почки.

• Лимфогенный путь: лимфоузлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные л/у.

• Имплантационный путь: париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.

Клиническая картина рака печени

Основными источниками печеночных метастазов являются опухоли брюшной полости, связанные с системой воротной вены (желудок, ободочная кишка, поджелудочная железа).

Основными клиническими признаками являются:

• ухудшение общего состояния пациента при наличии предшествующего гепатита или цирроза;

• похудание, потеря аппетита, чувство переполнения желудка после еды, тошнота и рвота;

• появление периодических, а затем постоянных болей в верхних отделах живота, правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и подлопаточную область; боль может иррадиировать в правую надключичную область при раздражении диафрагмы и/или ее прорастании;

• необъяснимое повышение температуры тела;

• при значительных размерах опухоли она может пальпироваться в правом подреберье и эпигастральной области в виде плотного бугристого без- или малоболезненного образования;

• увеличение селезенки, как проявление синдрома портальной гипертензии;

• увеличение живота в объеме за счет асцита;

• сдавление или вовлечение в опухолевый процесс внутри- и внепеченочных протоков ведет к развитию синдрома механической желтухи;

• на фоне увеличенного живота могут определяться расширенные вены на передней брюшной стенке (синдром портальной гипертензии);

• варикозно расширенные вены пищевода могут осложняться пищеводножелудочным кровотечением.

Методы диагностики и лечения рака печени

Методы диагностики рака печени:

• Физикальное исследование.

• Лабораторные методы исследования: биохимические показатели, коагулограмма.

• Опухолевые маркеры (повышение альфа­фетопротеина > 2000 нг/мл при норме 20 нг/мл, повышение уровня щелочной фосфатазы).

• Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное сканирование органов брюшной полости.

• КТ (МРТ) с внутривенным болюсным усилением.

• Тонкоигольная пункционная цитобиопсия печени.

• Ангиография.

• Прямые методы контрастирования желчных протоков.

• Гепатосцинциграфия.

• Оценка функциональных резервов печени, исследование ЖКТ (эндоскопическое и рентгенологическое).

• Лапароскопия.

Лечение рака печени:

Единственный радикальный метод лечения – хирургический (резекция или трансплантация печени).

При отсутствии цирроза печени при II-­III стадии гепатоцеллюлярного рака выполняется стандартная анатомическая резекция в объеме гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии, при небольших поверхностных опухолях возможна сегментарная резекция печени.

При нерезектабельном раке возможно применение:

• внутриартериальная химиоэмболизация (в печеночную артерию вводят адриамицин или цисплатин, растворенный в липоиде или смешанный с микроэмболами – гидрогелем);

• криохирургия (интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, подаваемым в специальный наконечник).

Лучевая терапия: Трехмерная конформная лучевая терапия, при которой пучки излучения, полностью соответствующие форме опухоли, подходят к ней под разными углами, что сокращает повреждение здоровых тканей.

Стереотаксическая лучевая терапия, при которой используется прицельно сфокусированный пучок излучения большой мощности. Одновременно к опухоли подходит несколько лучей под разными углами. Для точной навигации на время сеанса облучения пациента помещают в специальную рамку, соответствующую параметрам его тела.

Химиотерапия

Первичный рак печени резистентен к большинству химиопрепаратов. Для уменьшения размера опухоли наиболее эффективны такие препараты, как доксорубицин (адриамицин), 5флюороурацил, цисплатин. Химиотерапия может применяться в виде системной химиотерапии и более эффективной селективной внутриартериальной, путем введения препарата в печеночную артерию. В качестве препаратов используются флоксуридин, цисплатин, митомицин С и доксорубицин.

В последние годы в качестве системной химиотерапии стал использоваться сорафениб (нексавар), как препарат таргетной терапии, блокирующий ангиогенез и факторы роста. Показано, что данный препарат замедляет прогрессирование распространенного рака печени.