Классификация опухолей яичек. Факторы риска. Метастазирование опухолей яичка. Диагностика и лечение

Факторы риска

К факторам риска относится:

• крипторхизм в анамнезе, эктопия яичка (хирургическое опущение яичка не предотвращает появление рака яичка, но позволяет наблюдать пациентов группы риска);

• атрофия яичка, независимо от причины;

• рак яичка в анамнезе;

• пациенты, серопозитивные к ВИЧ.

Метастазы

• Местное распространение опухолей яичка проявляется увеличением размеров яичка,прорастанием в другие его отделы (придаток, семенной канатик, оболочки яичка). На этойстадии (когда нет ближайших и отдаленных метастазов) удается выявлить около 40% пациентов. Именно для данной группы результаты лечения наиболее благоприятны.

• Гематогенное и лимфогенное метастазирование.

Классификация. Гистологическая классификация

1. Герминогенные опухоли (95%).

   1. Опухоли одного гистологического типа (60%). Семинома (40­-50%).

      • Сперматоцитная семинома.

      • Эмбриональный рак.

      • Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса).

      • Полиэмбриома.

      • Хорионэпителиома.

      • Тератома: зрелая; незрелая; со злокачественной трансформацией.

   2. Опухоли более чем одного гистологического типа (40%).

      • Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома).

      • Хорионэпителиома и любые другие типы герминоклеточных опухолей.

      • Другие комбинации.

2. Опухоли стромы полового тяжа (1­2%):

   • Лейдигома.

   • Злокачественная лейдигома.

   • Сертолиома.

   • Злокачественная сертолиома.

   • Гранулезаклеточная опухоль.

   • Текома /фиброма.

   • Другие опухоли. 

Клиника

Рак яичка, как правило, выявляется у молодых мужчин от 20 до 40 лет. Первым признаком опухоли является безболезненное увеличение или уплотнение яичка без указания на недавнюю травму мошонки. Нередко начало заболевания характеризуется нормальными размерами яичка, его обычной консистенцией и присутствием небольшого пальпируемого узелка, который может быть расположен в различных анатомических отделах органа.

Отсутствие боли при пальпации увеличенного яичка в первую очередь должно навести врача на мысль о злокачественной опухоли. Менее чем в 50% случаев увеличение яичка может сопровождаться болевыми ощущениями в связи с кровоизлиянием в опухоль или её инфарктом. Со временем яичко теряет свою форму и консистенцию, опухоль сливается с придатком, который в данной ситуации невозможно пальпировать отдельно, по мере увеличения опухоль начинает определяться визуально.

Дальнейшее прогрессирование приводит к появлению метастазов в паховых лимфатических узлах и, как следствие, к их увеличению. Следующий значимый симптом заболевания – гинекомастия, которая возникает вследствие повышения концентрации хорионического гонадотропина (ХГЧ) в периферической крови. Боль в животе и пояснице возникает при метастазах в забрюшинных лимфатических узлах. Выявление у лиц мужского пола метастазов в легких без явного первоисточника, сопровождающихся кровохарканьем, одышкой и болями в грудной клетке, является показанием к обследованию яичек для исключения первичной злокачественной опухоли. У четверти пациентов семинома, хорионкарцинома и эмбриональный рак протекают под маской острого эпидидимита, поэтому провести дифференциальную диагностику и своевременно выявить злокачественную опухоль достаточно трудно, особенно у лиц молодого возраста.

Диагностика

Обязательный объем обследования:

• ­физикальное обследование (пальпация мошонки является наиболее важным моментом в постановке диагноза);

• ­опухолевые маркеры (АФП, β­ХГТ, ЛДГ) с оценкой их динамики после удаление первичной опухоли;

• ­лабораторные исследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, глюкоза, ионы К, Na, Cl), группа крови, резус­фактор, RW;

• ­рентгенография органов грудной клетки;

• ­КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

По показаниям выполняются:

• ­УЗИ мошонки (датчик 7,5 MГц), диафаноскопия мошонки (при нечетких клинических данных);

• ­КТ/МРТ органов грудной клетки (при патологии, выявляемой на рентгенограмме легких или увеличенных забрюшинных лимфоузлах);

• экскреторная урография (перед лучевой терапией или забрюшинной лимфаденэктомией);

• ­остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение;

• ­МРТ (предпочтительнее) либо КТ головного мозга (при наличии неврологической симптоматики поражения головного мозга);

• чрескожная либо открытая биопсия яичка мошоночным доступом до начала всех видов лечения не выполняется и считается грубым нарушением стандартов лечения рака яичка. При нечетких клинических данных за рак яичка выполняется ревизия яичка паховым доступом, эксцизионная биопсия с экспресс­морфологическим исследованием и высокая орхиэктомия при подтверждении рака яичка.

Лечение

Несмотря на то, что герминогенные опухоли яичка высокочувствительны к химио- и лучевой терапии, лечение должно начинаться с хирургического удаления первичной опухоли. Высокая орхфуникулэктомия с удалением оболочек яичка является стандартной операцией при данной патологии. Недопустимо выполнение только одной орхэктомии с опухолью.

При семиноме I и II стадии после орхфуникулэктомии показана лучевая терапия на лимфоузлы забрюшинного пространства. При семиномe стадии IIС и III достаточно 2-х курсов химиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин).

Пациенты с несеминомными опухолями яичка вместе с охфуникулэктомией нуждаются в проведении забрюшинной нервосберегающей лимфодиссекции для адекватного стадирования и стратификации по группам риска. Повышенный уровень опухолевых маркеров, большие метастазы в забрюшинных лимфатических узлах служат показанием к проведению полихимиотерапии по схеме BEP. Пациентам с высоким риском рецидива назначается 4 курса BEP, с низким – 3 курса. Последующий ПЭТ контроль иногда позволяет выявить остаточную опухоль в забрюшинном пространстве. При ее отсутствии и нормализации маркеров лечение завершают. Если есть остаточная опухоль, продолжают курсы полихимиотерапии с использованием препаратов платины, этопозида. Препаратами 2-й линии могут быть таксаны, винкристин. В случае резистентности рассматриваются показания к высокодозной полихимиотерапии с алло- или аутотрансплантацией стволовых клеток.