Хирургический, комбинированный и сочетанный лучевые методы в лечении пациенток с раком шейки матки

Методами радикального лечения РШМ служат хирургический, комбинированный, комплексный и химиолучевой.

Виды операций (3 гр.):

• Ампутация ШМ, трахелэктомия – удаление ШМ полностью при IА, IВ

• Гистероэктомии

• Экзентераций (эвисцераций): передняя — удаление МП, полная – удаление прямой кишки и МП, задняя – удаление прямой кишки).

Сочетанная лучевая терапия представлена: 

• дистанционная – на область таза (опухолевый очаг и л/у);

• брахитерапия- на область опухолевого очага.

Лучевая терапия проводится в виде послеоперационного или самостоятельного метода лечения. Химиолучевая терапия (СЛТ + цитостатики). На фоне сочетанной лучевой терапии используют цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил и циспластин с гентабином 1 раз в нед.

Роль химиотерапии: паллиативный метод (когда противопоказана операция или лучевая терапия); адъювантная и неоадъювантная.

Гистерэктомия + сальпингоофорэктомия (по показаниям):

• I тип (простая гистерэктомия) – удаление матки и верхнего участка влагалища до 1 см при раке in situ и IA1 стадии.II тип (модифицированная радикальная гистерэктомия) – удаление матки и до 2 см влагалища с участком параметральной клетчатки при РШМ IA1, IA2 и IB1.

• III тип (радикальная гистерэктомия) – удаление матки, парацервикальной и паравагинальной клетчатки, обеих маточнокрестцовых связкок и верхней трети влагалища. Операция выполняется при РШМ IB1-IIA1 стадий.

• IV тип (расширенная радикальная гистерэктомия) – аналогична по объему гистерэктомии III типа, но при ней удаляют 3/4 влагалища. Используется только при РШМ IIA2 стадии.

• V тип (частичная экзентерация) – IV тип операции дополняют удалением терминального отдела мочеточника и/или участка мочевого пузыря и/или толстой кишки. Операцию делают при первичной неизлеченности опухоли на шейке матки, а также при центральных или изолированных рецидивах в малом тазу.

Начиная с гистерэктомии II типа, показана регионарная двухсторонняя тазовая лимфодиссекция. Удаление придатков зависит от возраста пациентки и наличия в них метастазов, чаще их сохраняют у женщин в возрасте до 45 лет.

Экзентерация таза выполняется при РШМ IVA стадии в случаях прорастания опухолью слизистой мочевого пузыря и/или прямой кишки при отсутствии инфильтратов в параметральной клетчатке (удаляют матку с придатками, мочевой пузырь и/или прямую кишку).

Лучевая терапия РШМ проводится в виде адъювантного или самостоятельного методов лечения. Последний может быть реализован по трем программам:

• радикальной, которая направлена на полное излечение за счет подведения канцерицидных доз (к основному очагу – до 80 Гр, к зонам метастазирования – до 60 Гр);

• паллиативной, способствующей уменьшению размеров опухоли, метастазов и приводящей к стабилизации злокачественного процесса, при этом СОД составляет не более 40-50 Гр;

• симптоматической, которая уменьшает степень выраженности симптомов, ухудшающих качество жизни пациентки, чаще всего при болевом синдроме в связи с метастазами в поясничном отделе позвоночника.

Радикальный метод лечения РШМ – химиолучевая терапия (ХЛТ). Она состоит из дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и внутриполостной гамматерапии, которая является одним из видов брахитерапии. При ДЛТ применяется лучевая терапия на линейных ускорителях или гамматерапевтических установках с 2-х противоположных полей, РОД 2 Гр до СОД 44-50 Гр. Для повышения чувствительности к облучению еженедельно применяют цитостатики, среди которых наиболее эффективным оказался цисплатин в дозе 40 мг/м². При метастатическом поражении общих подвздошных и/или парааортальных лимфатических узлов их облучают в дозе 45-50 Гр.

При проведении ЛТ применяют 2 методики лечения: непрерывный и расщепленный курсы.

Непрерывный курс ЛТ состоит на первом этапе из ДЛТ (СОД 44-50 Гр), проводимой в режиме традиционного фракционирования и 6 фракций внутриполостной гамма-терапии, которую начинают сразу после завершения наружного облучения. Сеансы выполняют два раза в неделю до СОД 30 Гр. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппарате «МicroSelectronHDR» радиоактивным источником 192Ir, который вводится в эндостаты во влагалище и полость матки.

Для расщепленного курса ЛТ характерно наличие в середине облучения перерыва в 2-3 недели, который необходим для снижения числа лучевых реакций и уменьшения опухолевой интоксикации. На I этапе проводится курс ДЛТ по 2 Гр ежедневно до СОД – 30 Гр на область таза, а затем делается перерыв, после которого лечение продолжается уже в виде химиолучевой терапии. Внутриполостная гамма-терапия проводится по 5 Гр два раза в неделю до СОД – 30 Гр, между сеансами которой продолжается ДЛТ таза с 2-х противолежащих полей с блоком. СОД за оба курса облучения составляет 50-60 Гр. Хирургическое вмешательство при РШМ может быть также дополнено предоперационным, интраоперационным и послеоперационным облучением.

При предоперационном облучении применяют 2 метода: дистанционный и внутриполостной. Первый используется для перевода опухоли в резектабельное состояние. При появлении условий для удаления опухоли выполняется операция, в противоположном случае лечение продолжается в виде 2-го этапа ЛТ. Предоперационная брахитерапия проводится за день до операции при резектабельном РШМ дозой в т. А 13,5Гр, которая эквивалентна СОД 40 Гр.

Послеоперационная ДЛТ таза проводят при наличии удаленных либо неудаленных лимфатических узлов с метастазами, а также при обнаружении раковых клеток в крае резекции опухоли, поражении параметриев и при факторах риска, свидетельствующих о прогрессии злокачественного процесса. Химиотерапия РШМ относится к дополнительным или паллиативным методам терапии. Неоадъювантная химиотерапия показана, когда лечение сочетанным лучевым методом местнораспространенного РШМ может привести к серьезным осложнениям. При этом используют 3 курса ПХТ препаратами цисплатин, винкристин и блеомицин. Через 3 недели после лечения при резектабельной опухоли выполняют операцию. При первичной неизлеченности РШМ назначают 6 курсов полихимиотерапии.