Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Этиология. Происхождение, метастазирование, основные органы-мишени, особенности диагностики и лечения

Папиллярный рак

Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы.

Развивается из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не имеет. Растет медленно.

Метастазирует в регионарные лимфатические узлы шеи, легкие, редко в кости, может распространяться на соседние тканевые структуры и органы. Прогноз благоприятный.

Самый распространенный тип онкологических заболеваний – это папиллярный рак щитовидной железы, встречающийся более чем в 75% случаях. Как правило, такая опухоль возникает из здоровой ткани щитовидной железы и показывает себя, как новообразование в виде кисты или неравномерной, солидной опухоли. Папиллярный рак можно считать одним из самых поддающихся лечению видов злокачественных опухолей. В 85% случаях онкобольные излечиваются полностью от данного вида рака.

Симптомы

На первых стадиях заболевания симптомов практически нет. Больной не чувствует ни боли, ни каких­либо других тревожных знаков. Наиболее распространенным и первым симптомом является образование болезненных уплотнений в области шеи. Кроме того, больной может чувствовать следующее:

• Возникновение узлов и уплотнений в области шеи;

• Увеличение шейного лимфатического узла;

• Возникновение болевых ощущений в области щитовидной железы;

• Затруднения при вдохе/выдохе и глотании;

• Возможно изменение голоса.

Метастазы папиллярного рака, образующиеся в лимфатических узлах, продолжительный период времени остаются инкапсулированными. Они очень редко поражают окружающие органы и ткани. Такие метастазы могут находиться в органе много лет и ни как себя не проявлять. Метастазирование в лимфатические узлы наблюдается у 65% заболевших. При этом метастазирование в другую долю щитовидной железы замечено только у 25% больных. Крайне редко метастазы появляются в костях и легких. Течение болезни характеризуется сохранением функций щитовидной железы.

Диагностика:

• Пальпация ЩЖ и регионарных л/у.

• УЗИ шеи и тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли и увеличенных л/у; цитологическое исследование.

• R-графия ОГК.

• КТ шеи и средостения.

• Сцинтиграфия.

• Бронхоскопия.

• Лабораторные методы (гипертиреоз, гипотиреоз, маркеры рака ЩЖ).

Диагноз уточняется во время операции. Интраоперационная диагностика включает прицельную аспирационную биопсию, цитологическое исследование мазков-отпечатков опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

Лечение:

Стандартный метод лечения пациентов с папиллярным РЩЖ состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином натрия. Дистанционная гамма-терапия проводится по индивидуальным показаниям.

Хирургическое лечение. Все операции по поводу РЩЖ выполняются под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно. Выбор оперативного доступа и объема операции осуществляется с учетом степени распространения опухоли и морфологического варианта опухоли.

Тиреоидэктомия. Только при солитарной папиллярной микрокарциноме (размер опухоли менее 10 мм) без метастазов в регионарных лимфатических узлах и при минимально инвазивном фолликулярном раке допустима гемитиреоидэктомия.

Выделяют 6 уровней лимфооттока на шее:

1. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы — между краем нижней челюсти, задним брюшком m.digastricus и передним брюшком такой же мышцы на противоположной стороне шеи.

2. Верхние яремные лимфатические узлы — по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии.

3. Средние яремные лимфатические узлы локализуются между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии.

4. Нижние яремные лимфатические узлы располагаются на уровне нижней трети внутренней яремной вены от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы. Позади медиальной и латеральной ножек грудиноключично-сосцевидной мышцы расположены подуровни IVa и IVb соответственно.

5. Лимфоузлы заднего треугольника шеи подразделяются на подуровень 5а (акцессорная группа л/у) и 5б (надключичные л/у)

6. Пре-, паратрахеальные, перитиреоидные и крикотиреоидные л/у

7. Верхние медиастинальные л/у

При папиллярном раке выполняется либо лечебное (при доказанном метастатическом поражении), либо профилактическое фасциально-футлярное удаление регионарных лимфатических узлов. Центральную шейную лимфодиссекцию (уровень VI) проводят всем пациентам. Профилактическая

билатеральная селективная лимфодиссекция (уровни III и IV) показана при папиллярном раке ЩЖ без признаков метастазов в л/у. Радикальная или радикальная модифицированная лимфодиссекция (уровни I-VI) выполняется пациентам с метастатическим поражением глубоких лимфатических узлов шеи.

Радиойодтерапия применяется при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы после выполнения тиреоидэктомии для уничтожения остатков тиреоидной ткани (аблация), резидуальной опухолевой ткани или йодпозитивных отдаленных метастазов. До проведения лечения пациенту выполняется радиойодтест и сцинтиграфия тела с 131I.

Супрессивная гормонотерапия проводится с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина (2,5-3 мкг/кг). При плохой переносимости препарата и выраженной сердечной патологии назначается заместительная терапия тироксином в физиологических дозах для устранения послеоперационного гипотиреоза.

Фолликулярный рак

Происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины, имеет капсулу. Характерный морфологический признак – инвазия клеток в капсулу или сосуды. Метастазирует в легкие, кости, реже – в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В лимфоузлы не метастазирует. Предрака нет (возникает de novo).

В прогностическом отношении хуже, чем папиллярная карцинома. Диагностика – такая же.

Лечение: в основе – оперативное вмешательство в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии левотироксином натрия.