Рак предстательной железы: этиология, диагностика, скрининг

Во всем мире имеют место быстрые темпы роста заболеваемости раком предстательной железы (РПрЖ). В ряде стран эта опухоль вышла на 1-2 место в структуре онкологических заболеваний у мужчин.

Этиология. Факторы риска

• Возраст. Средний возраст мужчин на момент установления диагноза составляет 72 года. Более 75% случаев рак простаты диагностируется у мужчин в возрасте старше 65 лет.

• Семейный анамнез. Риск развития РПрЖ увеличивается у пациента, отец или брат которого имел эту опухоль. Для мужчины, трое родственников которого были больны РПрЖ, риск заболеть повышается в 10 раз.

• Расовая принадлежность. Афроамериканцы имеют самый высокий в мире риск заболеть РПрЖ, который в три раза выше, чем у белого населения Америки.

• Гормональный дисбаланс андрогенов, факторов роста – инсулиноподобного фактора роста-1. Подтверждением гормональной гипотезы развития РПрЖ послужили успехи в лечении эстрогенами, которые подавляют образование андрогенов. Тестостерон и его метаболит дигидротестостерон необходимы для нормального роста и развития предстательной железы. Доказана возможность индуцирования РПрЖ в результате длительного воздействия андрогенами, поэтому пациенты, получающие андрогены, относятся к группе риска по возникновению РПЖ и требуют тщательного наблюдения.

• Характер питания. У мужчин, употребляющих жирную пищу, риск возникновения рака простаты возрастает в 2 раза. При употреблении животных жиров снижается всасывание витамина А и, как следствие, бетакаротина, который является фактором защиты от некоторых злокачественных опухолей. В рационе жителей азиатских стран, где заболеваемость РПрЖ самая низкая, содержится много витамина А и эстрогенов растительного происхождения, нейтрализующих действие андрогенов на предстательную железу. За последние годы отмечается прирост заболевания РПрЖ и в этих странах, что связывают с влиянием европейской кухни.

• Курение. Контакт с кадмием, который содержится в табачном дыме, а также в аккумуляторах, сварочных материалах также повышает риск возникновении РПрЖ.

• Предполагается роль вазэктомии предстательной железы (хирургическая стерилизация мужчин) в развитии РПрЖ.

Диагностика: Увеличение концентрации PSA при скрининговом обследовании в отсутствии жалоб пациента позволяет заподозрить РПрЖ у мужчин в возрасте старше 50 лет. После этого анализа выполняется пальцевое ректальное исследование простаты.

Обязательные методы:

1. Лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты, щелочная фосфатаза).

2. Определение уровня (ПСА) – гликопротеина с протеазной активностью, секретируемого эпителием предстательной железы. По сравнению с другими методами ПСА является наиболее чувствительным методом диагностики. Пороговый уровень ПСА, который позволят заподозрить РПрЖ и служит показанием к биопсии. В настоящее время следует ориентироваться на уровень 4 нг/мл. Однако следует учитывать возрастные границы маркера.

   Возрастные границы уровня ПСА

   Возраст (годы)	Верхняя граница нормы, нг/мл
   40-50	2,5
   50-60	3,5
   60-70	4,5
   70-80	6,5

   Уровень ПСА может повышаться при доброкачественных заболеваниях предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы [ДГПЖ], острый простатит, клинически выраженное обострение хронического), а также после биопсии, трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), аденомэктомии, массажа и пальцевого ректального исследования предстательной железы, езды на велосипеде, эякуляции накануне исследования.

3. Пальцевое ректальное исследование при локальном опухолевом процессе позволяет определить один или несколько плотных узловых образований, которые могут располагаться в одной или обеих долях. В запущенных случаях в предстательной железе пальпируется неподвижная опухоль каменистой плотности, суживающая просвет прямой кишки. Отмечается локализация опухоли и ее распространенность (поражение одной или обеих долей, выход за капсулу, инвазия семенных пузырьков, распространение на прямую кишку или стенку таза).

4. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ). Классической картиной РПрЖ является наличие гипоэхогенного узла или зоны в периферическом отделе предстательной железы. Однако значительная часть опухолей может быть изоэхогенной и неотличимой от нормальной ткани железы.

5. Биопсия предстательной железы под контролем ТрУЗИ выполняется как минимум из 6-12 точек (систематическая биопсия), особенно из заднелатеральных отделов железы, поскольку поражение этих зон встречается чаще всего. Противопоказаниями к выполнению биопсии являются острый простатит и неконтролируемая коагулопатия.

6. Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика применяются для выявления метастазов в костях, легких, печени, регионарных и отдаленных лимфатических узлах. При наличии жалоб на боли в костях, клинически местно-распространенном РПрЖ (T3-4), уровне ПСА>20 нг/мл и сумме Глисона≥7 показано выполнение остеосцинтиграфии и рентгенологического исследования зон гиперфиксации изотопа. Для оценки состояния регионарных лимфатических узлов выполняется КТ/МРТ таза.

7. Тазовая лимфаденэктомия (ЛАЭ) может выполняться открытым способом либо лапароскопически и является «золотым стандартом» диагностики состояния тазовых лимфоузлов. Эта операция показана при планировании радикального хирургического лечения и может выполняться перед проведением лучевой терапии РПрЖ.

Дополнительные исследования (по показаниям):

• УЗИ ОБП, забрюшинного пространства и малого таза;

• КТ или МРТ органов малого таза, брюшной полости;

• посев мочи на флору и чувствительность (перед операциями со вскрытием мочевых путей);

• рентгенологическое обследование костей таза.