Принципы лечения пациентов с раком щитовидной железы. Радиойодтерапия и гормонотерапия

Общие принципы хирургического лечения

• все операции на щитовидной железы должны выполняться под общей анестезией;

• при выборе шейного доступа следует руководствоваться данными о топографии новообразования с учетом косметических последствий операции;

• все операции на щитовидной железе следует выполнять экстракапсулярно;

• во время операции необходимо произвести срочное цитологическое (пунктат, мазки- отпечатки опухоли) и морфологическое исследование.

1. Шейный доступ по Kocher — показания:

   • доброкачественные узлы

   • степень увеличения ЩЖ не более II

2. Шейный доступ по MacFee (1) – показания:

3. узлы любого происхождения

4. Шейный доступ по MacFee (2) – показания:

   • рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи

5. L-­образный шейный доступ – показания: рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи

Операции при раке щитовидной железы

• На щитовидной железе: гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия.

• Диссекции: паратрахеальная, превентивная, радикальная, операция Крайла, медиастинальная.

• Комбинированное лечение: тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией + радиойодтерапия + супрессивная терапия тироксином.

Радиойодтерапия

• предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов дифференцированного рака;

• неэффективна при медуллярном и анапластическом раке.

Возможные последствия: фиброз легких, гипоплазия костного мозга, лейкемия, рак слюнной железы и мочевого пузыря, лучевая болезнь, ослабление функции яичников.

Супрессивная терапия тироксином: подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином.

Стандартный метод лечения пациентов с папиллярным РЩЖ состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином натрия. Дистанционная гамма-терапия проводится по индивидуальным показаниям.

Хирургическое лечение. Все операции по поводу РЩЖ выполняются под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно. Выбор оперативного доступа и объема операции осуществляется с учетом степени распространения опухоли и морфологического варианта опухоли.

При медуллярном и недифференцированном раке, а также при папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли T1m-4bN0- 1M0-1 должна производится тиреоидэктомия.

Только при солитарной папиллярной микрокарциноме (размер опухоли менее 10 мм) без метастазов в регионарных лимфатических узлах и при минимально инвазивном фолликулярном раке допустима гемитиреоидэктомия.

Группы л/у

1. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы — между краем нижней челюсти, задним брюшком m.digastricus и передним брюшком такой же мышцы на противоположной стороне шеи.

2. Верхние яремные лимфатические узлы — по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии.

3. Средние яремные лимфатические узлы локализуются между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии.

4. Нижние яремные лимфатические узлы располагаются на уровне нижней трети внутренней яремной вены от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы. Позади медиальной и латеральной ножек грудиноключично-сосцевидной мышцы расположены подуровни IVa и IVb соответственно.

5. Лимфоузлы заднего треугольника шеи подразделяются на подуровень 5а (акцессорная группа л/у) и 5б (надключичные л/у).

6. Пре-, паратрахеальные, перитиреоидные и крикотиреоидные л/у.

7. Верхние медиастинальные л/у.

При папиллярном раке выполняется либо лечебное (при доказанном метастатическом поражении), либо профилактическое фасциально-футлярное удаление регионарных лимфатических узлов. Центральную шейную лимфодиссекцию (уровень VI) проводят всем пациентам. Профилактическая билатеральная селективная лимфодиссекция (уровни III и IV) показана при папиллярном раке ЩЖ без признаков метастазов в л/у. Радикальная или радикальная модифицированная лимфодиссекция (уровни I-VI) выполняется пациентам с метастатическим поражением глубоких лимфатических узлов шеи.

При медуллярном или плохо дифференцированном раке в обязательном порядке показано выполнение двусторонней лимфодиссекции (селективной билатеральной или радикальной). Медиастинальную лимфодиссекцию (с удалением верхних паратрахеальных, верхних медиастинальных, трахеобронхиальных и подаортальных лимфатических узлов) применяют при регионарных метастазах и при метастазах в лимфатических узлах VII уровня.

Радиойодтерапия применяется при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы после выполнения тиреоидэктомии для уничтожения остатков тиреоидной ткани (аблация), резидуальной опухолевой ткани или йодпозитивных отдаленных метастазов. До проведения лечения пациенту выполняется радиойодтест и сцинтиграфия тела с 131I.

Супрессивная гормонотерапия проводится с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина (2,5-3 мкг/кг). При плохой переносимости препарата и выраженной сердечной патологии назначается заместительная терапиятироксиномвфизиологическихдозахдляустраненияпослеоперационногогипотиреоза