Принципы лечения пациентов с раком щитовидной железы. Радиойодтерапия и гормонотерапия
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Общие принципы хирургического лечения
все операции на щитовидной железы должны выполняться под общей анестезией;
при выборе шейного доступа следует руководствоваться данными о топографии новообразования с учетом косметических последствий операции;
все операции на щитовидной железе следует выполнять экстракапсулярно;
во время операции необходимо произвести срочное цитологическое (пунктат, мазки- отпечатки опухоли) и морфологическое исследование.
Шейный доступ по Kocher — показания:
доброкачественные узлы
степень увеличения ЩЖ не более II
Шейный доступ по MacFee (1) – показания:
узлы любого происхождения
Шейный доступ по MacFee (2) – показания:
рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи
L-образный шейный доступ – показания: рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи
Операции при раке щитовидной железы
На щитовидной железе: гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия.
Диссекции: паратрахеальная, превентивная, радикальная, операция Крайла, медиастинальная.
Комбинированное лечение: тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией + радиойодтерапия + супрессивная терапия тироксином.
Радиойодтерапия
предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов дифференцированного рака;
неэффективна при медуллярном и анапластическом раке.
Возможные последствия: фиброз легких, гипоплазия костного мозга, лейкемия, рак слюнной железы и мочевого пузыря, лучевая болезнь, ослабление функции яичников.
Супрессивная терапия тироксином: подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином.
Стандартный метод лечения пациентов с папиллярным РЩЖ состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином натрия. Дистанционная гамма-терапия проводится по индивидуальным показаниям.
Хирургическое лечение. Все операции по поводу РЩЖ выполняются под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно. Выбор оперативного доступа и объема операции осуществляется с учетом степени распространения опухоли и морфологического варианта опухоли.
При медуллярном и недифференцированном раке, а также при папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли T1m-4bN0- 1M0-1 должна производится тиреоидэктомия.
Только при солитарной папиллярной микрокарциноме (размер опухоли менее 10 мм) без метастазов в регионарных лимфатических узлах и при минимально инвазивном фолликулярном раке допустима гемитиреоидэктомия.
Группы л/у
Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы — между краем нижней челюсти, задним брюшком m.digastricus и передним брюшком такой же мышцы на противоположной стороне шеи.
Верхние яремные лимфатические узлы — по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии.
Средние яремные лимфатические узлы локализуются между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии.
Нижние яремные лимфатические узлы располагаются на уровне нижней трети внутренней яремной вены от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы. Позади медиальной и латеральной ножек грудиноключично-сосцевидной мышцы расположены подуровни IVa и IVb соответственно.
Лимфоузлы заднего треугольника шеи подразделяются на подуровень 5а (акцессорная группа л/у) и 5б (надключичные л/у).
Пре-, паратрахеальные, перитиреоидные и крикотиреоидные л/у.
Верхние медиастинальные л/у.
При папиллярном раке выполняется либо лечебное (при доказанном метастатическом поражении), либо профилактическое фасциально-футлярное удаление регионарных лимфатических узлов. Центральную шейную лимфодиссекцию (уровень VI) проводят всем пациентам. Профилактическая билатеральная селективная лимфодиссекция (уровни III и IV) показана при папиллярном раке ЩЖ без признаков метастазов в л/у. Радикальная или радикальная модифицированная лимфодиссекция (уровни I-VI) выполняется пациентам с метастатическим поражением глубоких лимфатических узлов шеи.
При медуллярном или плохо дифференцированном раке в обязательном порядке показано выполнение двусторонней лимфодиссекции (селективной билатеральной или радикальной). Медиастинальную лимфодиссекцию (с удалением верхних паратрахеальных, верхних медиастинальных, трахеобронхиальных и подаортальных лимфатических узлов) применяют при регионарных метастазах и при метастазах в лимфатических узлах VII уровня.
Радиойодтерапия применяется при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы после выполнения тиреоидэктомии для уничтожения остатков тиреоидной ткани (аблация), резидуальной опухолевой ткани или йодпозитивных отдаленных метастазов. До проведения лечения пациенту выполняется радиойодтест и сцинтиграфия тела с 131I.
Супрессивная гормонотерапия проводится с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина (2,5-3 мкг/кг). При плохой переносимости препарата и выраженной сердечной патологии назначается заместительная терапиятироксиномвфизиологическихдозахдляустраненияпослеоперационногогипотиреоза