Рак шейки матки. Этиология. Фоновые и предраковые заболевания. Методы профилактики рака. Виды скрининга

Расположение переходной зоны на шейке матки зависит от возраста пациентки, наличия беременности и проведенных ранее деструктивных методов лечения. До 23 лет и во время беременности эта зона располагается на экзоцервиксе, в возрасте от 24 до 45 лет – в области наружного зева цервикального канала, старше 45 лет и после специальной терапии фоновых и предраковых заболеваний в цервикальном канале.

Заболеваемость

Ежегодно в мире РШМ диагностируется у 530 232 женщины (79% проживает в развивающихся странах), умирают от него ­275 008. В структуре онкологической заболеваемости эта патология составляет 4,2%, смертности – 3,6%. Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ равен 15,2 0/0000, смертности – 7,8 0/0000. Среди опухолей женских половых органов в мире РШМ занимает 1­е место. Наибольшая заболеваемость в Замбии (76,4 0/0000), минимальная – в Египте (2,3 0/0000).

Этиология

Причиной развития РШМ являются высокогенные штаммы вируса папилломы человека (ВПЧ), которых известно в настоящее время 15 (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 68, 73, 82). Наиболее распространены 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 и 35 типы ВПЧ, при плоскоклеточном раке преобладает 16 тип, при аденогенном – 18. РШМ относится к вирусным инфекциям, передаваемым половым путем, и является клинической формой проявления вируса папилломы человека.

Фоновые и предраковые заболевания

Фоновые заболевания, их еще в последние годы стали называть доброкачественными, — это заболевания, на фоне которых могут развиваться предраковые. К ним относятся: лейкоплакия, эритроплакия, полип, папиллома, плоская и остроконечная кондиломы, хронический эндоцервицит, эндометриоз, истинная эрозия и посттравматические или послеродовые разрывы шейки матки.

Предраковые заболевания — это в большинстве случаев приобретенная патология и крайне редко врожденная, возникающая на экзо­ или эндоцервиксе, связанная с наличием в эпителии онкогенных типов ВПЧ, на основе которой могут в дальнейшем развиваться злокачественные опухоли. РШМ возникает только из одного предрака, у которого к настоящему времени уже существуют три названия: дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) и изменения плоского эпителия низкой (LSIL — low grade squamous intraepithelial lesions) или высокой степени злокачественности (HSIL — high grade squamous intraepithelial lesions), которые в отечественной литературе иногда обозначаются как ИНЗ и ИВЗ. Предраковые процессы развиваются из метаплазированного эпителия. Он может располагаться как в цервикальном канале, так и на влагалищной части шейки матки.

Дисплазии, или CIN, представляют морфологические изменения в ме­таплазированном эпителии, для которых характерно нарушение нормальной стратификации клеточных слоев и появление атипичных клеток, имеющих измененное ядро (полиморфное, гиперхромное, уродливое) и обладающих митотической активностью.

• Для легкой дисплазии, или CIN I, характерны изменения только в нижней трети эпителиального пласта, остальные участки не изменены. Соответствует LSIL.

• При умеренной дисплазии, или CIN II, имеет место клеточная атипия и многочисленные митозы уже в нижней половине эпителия, покры­вающего экзо­ или эндоцервикс. Соответствует HSIL.

• Для тяжелой дисплазии, или CIN III, харак­терны аналогичные нарушения, но поражено больше половины пласта эпи­телия. Соответствует HSIL.

Когда поражен весь слой метаплазированного эпителия, изменения уже относят к раку in situ, или интраэпителиальному раку. Понятие CIN III включает тяжелую дисплазию и рак in situ, т. е. при ней могут быть изменения как во всем эпителиальном слое, так и в отдельных его участках, площадь которых составляет более 50 %.

Характерной визуальной клинической картины дисплазии не имеют, и специфические изменения для этой патологии на шейке отсутствуют. Их можно увидеть только при кольпоскопии. Дисплазии, как правило, скрываются под маской других заболеваний или протекают бессимптомно. Пациентки чаще всего предъявляют жалобы на различные выделения из по­ловых путей, характерные для других гинекологических заболеваний, но не для предрака.

Для выявления дисплазий на первом этапе необходимо брать 2 мазка для цитологического исследования: один — из шейки матки, а другой — из цервикального канала.

Профилактика

Первичная профилактика

Основным мероприятием первичной профилактики РШМ в экономически развитых странах является вакцинация, в большинстве из них она носит государственный характер. Созданы 3 вакцины, две из которых нашли широкое применение: «Гардасил-4» и «Церварикс». Вакцины лучше вводить до начала половой жизни, в этом случае их защитный эффект максимальный. Можно проводить профилактику РШМ и при наличии половой жизни всем женщинам до 45 лет, однако эффективность вакцинации в этом случае снижается.

Вторичная профилактика

Скрининг РШМ представлен 3 видами: оппортунистическим, селективным и популяционным.

Оппортунистический скрининг – это обследование здоровых женщин, самостоятельно обращающихся к врачу.

В Канаде, США, Швеции, Финляндии, Китае и некоторых других странах популяционный скрининг привел к существенному снижению заболеваемости (на 78%) и смертности (на 72%) от него. В РБ популяционный скрининг находится в настоящее время на этапе организации.

Третичная профилактика представлена противоопухолевым лечением.

РШМ и направлена на предотвращение развития метастазов и рецидивов. Эта профилактика требует больших материальных затрат и не так эффективна, как популяционный скрининг.