Рак тела матки – методы лечения

Основным методом лечения РТМ является оперативный. Объем операции зависит от целого ряда факторов, которые выявляются в процессе хирургического стадирования: стадии заболевания, гистотипа и степени дифференцировки опухоли, глубины инвазии рака в миометрий, распространение опухоли на трубы и яичники, наличия опухолевых эмболов в сосудах, размеров первичной опухоли, диссеминации раковых клеток по брюшине, метастазов в лимфатических узлах.

Для выбора объема хирургического вмешательства РТМ I стадии делится на 3 группы риска: низкую, промежуточную и высокую.

У пациенток, вошедших в группу низкого риска выполняется гистерэктомия I типа с двусторонней сальпингоофорэктомией.

При промежуточном риске данная операция дополняется двусторонней тазовой лимфодиссекцией, при высоком – объем хирургического вмешательства расширяется до поясничной лимфаденэктомии. До начала операции в обязательном порядке берутся перитонеальные смывы и отправляются на срочное цитологическое исследование.

При наличии в них раковых клеток, при метастазах в яичниках и при таких гистотипах неэндометриоидного рака, как серозный, светлоклеточный, низкодифференцированный, плоскоклеточный и эндометриоидной карциноме G3 следует удалить большой сальник.

Показанием к тазовой лимфадиссекции при РТМ I стадии служат:

• инвазия опухоли в миометрий более чем на ½ его толщины;

• распространение опухоли за пределы матки;

• размеры опухолевого процесса в полости матки более 2 см;

• наличие эндометриоидной аденокарциномы G3 и некоторых гистотипов неэндометриоидного РТМ (серозный, светлоклеточный, плоскоклеточный и недифференцированный);

• переход опухоли на перешеек матки.

При РТМ II стадии в обязательном порядке выполняется тазовая лимфадиссекция.

В РБ при РТМ I и II стадиях за 24 часа до операции проводится сеанс внутриполостной гамма­терапии в дозе 13,5 Гр для профилактики развития рецидивов и метастазов.

В послеоперационном периоде выполняется дистанционная лучевая терапия органов таза в СОД 40­45 ГР, или внутриполостная брахитерапия культи влагалища (СОД ­21 Гр, РОД — 3 Гр) при РТМ IB и II стадиях.

При РТМ III­-IV стадий лечение проводится с учетом распространенности опухолевого процесса, с обязательным выполнением операции, если опухоль резектабельна. В отдельных случаях можно сделать циторедуктивную операцию с неоадъювантной или адъювантной лучевой терапией, химиотерапией или гормонотерапией.

При проведении хирургического вмешательства с лимфадиссекцией общая частота осложнений составляет около 20%, при этом 6% из них являются тяжелыми.

К интраоперационным осложнениям относятся: повреждение мочеточника, ранение мочевого пузыря, повреждение тонкой и толстой кишок, ранение сосудов.

В группу послеоперационных осложнений входят: вторичное кровотечение, тромбозы вен нижних конечностей, ТЭЛА, спаечная кишечная непроходимость, инфекционные осложнения и образование мочевой и кишечной фистул.

Сочетанная лучевая терапия и брахитерапия используются для лечения пациенток в случае отказа последних от хирургического вмешательства. При самостоятельной брахитерапии проводится 10 сеансов по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД – 50 Гр. Сочетанная лучевая терапия начинается с ДЛТ на область таза, а после 10-­12 Гр присоединяется брахитерапия РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 40­-50 Гр.

При проведении ПХТ основными являются 2 схемы:

• Однодневная цитостатиками доксорубицином и цисплатином.

• Восьмидневная – химиопрепаратами: винорельбином, этопозидом и цисплатином.

При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах с профилактической целью показана ДЛТ поясничных лимфатических узлов в дозе 45-­50 Гр.

Показатели 5-­летней выживаемости при РТМ I стадии составляют 80-­90%, II – 70-­77%, III – 47-­65%, IV – 2-7%.

Популяционного скрининга РТМ не существует, имеется селективный, при котором обследуются группы риска.

Ампутация матки

Надвлагалищная ампутация матки (в буквальном переводе отсечение матки) или субтотальная гистерэктомия представляет собой удаление тела детородного органа с сохранением шейки матки. Такая операция имеет целый ряд преимуществ:

• операция легче переносится пациентками;

• сохраняется связочный материал, что препятствует опущению внутренних органов малого таза;

• ниже вероятность развития осложнений со стороны мочевыводящей системы; реже встречаются нарушения в сексуальной сфере.

Операция показана молодым женщинам на самых ранних стадиях развития заболевания, в тех случаях, когда нет дополнительных факторов риска развития рака шейки матки.

Экстирпация матки

Экстирпация матки или тотальная гистерэктомия представляет собой удаление матки вместе с шейкой. Стандартный объем операции при раке тела матки І стадии по FIGO (опухоль ограничена телом матки) – удаление матки вместе с шейкой и придатками.

На второй стадии заболевания, когда повышена вероятность распространения злокачественных клеток по лимфатическим сосудам, операция дополняется двусторонней лимфаденэктомией (удалением тазовых лимфатических узлов) с проведением биопсии парааортальных лимфатических узлов (для исключения наличия метастазов в лимфоузлах расположенных близ аорты).

Лучевая терапия при раке тела матки, как правило, применяется в комплексе других мер. Данный метод лечения могут использовать перед операцией для уменьшения объема опухоли и снижения вероятности метастазирования или/и после операции для профилактики развития рецидивов.

Показаниями к назначению лучевой терапии могут быть следующие состояния:

• переход опухоли на шейку матки, влагалище или окружающую клетчатку;

• злокачественные опухоли с низкой степенью дифференцировки;

• опухоли с глубоким поражением миометрия и/или с распространением процесса на придатки матки.

Кроме того, лучевая терапия может быть назначена в комплексном лечении неоперабельных стадий заболевания, а также у пациенток с тяжелыми сопутствующими патологиями, когда хирургическое вмешательство противопоказано.

В таких случаях данный метод лечения позволяет добиться ограничения опухолевого роста и снижения симптомов раковой интоксикации, а, следовательно, продлить жизнь пациентки и повысить ее качество.

При раке тела матки применяют внешнее и внутреннее облучение. Внешнее облучение производят, как правило, в условиях поликлиники при помощи специального аппарата, который направляет пучок высокочастотных лучей на опухоль.

Внутреннее облучение проводится в стационаре, при этом во влагалище вводят специальные гранулы, которые закрепляются при помощи аппликатора и становятся источником излучения.

По показаниям возможно сочетанное проведение внутреннего и внешнего облучения.

Гормонотерапию используют при гормонозависимом варианте рака тела матки. При этом предварительно оценивается степень дифференцировки опухолевых клеток и с помощью специальных лабораторных тестов определяется чувствительность злокачественной опухоли к изменению гормонального фона.

В таких случаях назначают антиэстрогены (вещества так или иначе подавляющие активность женских половых гормонов – эстрогенов), гестагены (аналоги женских половых гормонов – антагонистов эстрогенов) или сочетание антиэстрогенов и гестагенов.

Как самостоятельный метод лечения гормонотерапию назначают молодым женщинам на начальных стадиях высокодифференцированного гормоночувствительного рака тела матки, а также в случае атипической гиперплазии эндометрия.

В подобных ситуациях гормонотерапия проводится в несколько этапов. Цель первого этапа – добиться полного исцеления от онкологической патологии, которое должно быть подтверждено эндоскопически (атрофия эндометрия).

На втором этапе с помощью комбинированных оральных контрацептивов восстанавливают менструальную функцию. В дальнейшем добиваются полной реабилитации функции яичников и восстановления фертильности (способности к деторождению) по индивидуальной схеме.

Кроме того, гормонотерапию сочетают с другими методами лечения рака тела матки при распространенных формах гормоночувствительного рака тела матки.