Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания. Клиника и диагностика рака пищевода. Лечение

Рак пищевода составляет 70-90% от всех заболеваний пищевода. Для рака пищевода характерна выраженная географическая зависимость. Самые высокие показатели (до 100-1400/0000) зарегистрированы в Китае, Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительно редко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в Израиле – 1,7-2,20/0000.

Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости в связи с исключительно неблагоприятным прогнозом заболевания. Соотношение умерших и вновь заболевших составляет 80,3%.

Факторы риска

• хроническое воздействие на слизистую пищевода:

  • алкоголь —­ 95% больных раком пищевода – ежедневно употребляют алкоголь;

  • табак – более 70% больных – курильщики;

  • горячая пища, соленое, острое;

  • грубая (твердая) пища;

  • нитрозамины и анилиновые красители;

• наследственная предрасположенность;

• тилоз (гиперкератоз ладоней и подошвенных поверхностей стопы).

Предопухолевые заболевания

• Сидеропенический синдром или сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона) характеризируется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадением волос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохронной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют дефицит железа и недостаток витаминов В2 и С. У каждого десятого пациента с сидеропенической дисфагией развивается рак пищевода.

• Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) – нейрогенное расстройство, вызывающее нарушение перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. Вследствие длительно существующего расширения пищевода и застоя в нем пищи развивается хроническое воспаление с последующей трансформацией в злокачественный процесс. Риск развития рака у этих пациентов увеличивается в 15-20 раз.

• Рак может развиваться при дивертикулах пищевода или из слизистой, выстилающей дивертикул, или из эпителия слизистой в окружности входа в дивертикул. Известны случаи развития рака в рубцах доброкачественной стриктуры пищевода после химических ожогов в сроки от 16 до 40 лет.

• Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет немаловажное значение в возникновении рака пищевода. Следствием ГЭРБ является пищевод Барретта, для которого характерна метаплазия интестинального цилиндрического эпителия с трансформацией в аденокарциному. Фактором риска развития рака является курение, употребление алкоголя и ожирение. На фоне переедания повышается внутрибрюшное давление, вследствие чего возникает рефлюксная болезнь, являющаяся непосредственной причиной развития пищевода Барретта и аденокарциномы.

• Лейкоплакия, которая представляет собой очаговые гиперпластические разрастания, выступающие над поверхностью слизистой пищевода в виде белесоватых мозолистых утолщений, по результатам ФГДС при раке пищевода выявляется в 36% случаев, а на аутопсии – в 48%. Причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки, по мнению ряда авторов, является папилломавирусная инфекция.

• Тилоз (локальная пальмарно-плантарная кератодермия) – редкое генетически обусловленное заболевание, передающееся аутосомно-доминантным путем и проявляющееся изменениями кожи ладоней и стоп за счет повышенного образороговения. Риск развития рака пищевода у таких пациентов возрастает в 5-10 раз.

Клиника рака пищевода

Ранним проявлением рака пищевода является ощущение дискомфорта – жжение или царапанье в пищеводе, прилипание пищевого комка к стенкам органа. Однако еще до появления местных симптомов пациенты отмечают нарастающую общую слабость, снижение трудоспособности, апатию, похудание. Более чем у 80% больных раком пищевода первым проявлением заболевания является дисфагия, но, к сожалению, относится она к поздним симптомам.

Вначале пациенты отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи. Тщательное пережевывание пищи, запивание ее водой позволяет улучшить проходимость пищевода. Но по мере прогрессирования заболевания эти приемы не помогают, далее пациенты испытывают трудности при приеме и жидкой пищи, а в последующем может наступить полная непроходимость пищевода.

Выделяют 4 степени дисфагии:

• I степень – затруднение при проглатывании твердой пищи;

• II степень – затруднение при проглатывании кашицеобразной пищи;

• III степень – затруднение при проглатывании жидкости;

• IV степень – полная непроходимость.

При изъязвлении опухоли и присоединении перифокального воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи (одинофагия), которая развивается вследствие раздражения нервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода. Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область, шею, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие ткани и сдавливанием сосудов и нервов средостения. Прорастание опухолью или сдавливание метастатическими лимфатическими узлами средостения возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса. При резком сужении просвета пищевода наблюдается срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкой слюны. Пища на длительное время может задерживаться над суженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствие гнилостного разложения пищи появляется неприятный запах изо рта. Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи и уменьшением ее количества ведет к потере массы тела.

По мере распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикация и кахексия. У части пациентов наблюдается кашель и поперхивание при глотании, что возникает либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода с нарушением запирательного аппарата гортани, либо при развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. Перфорация пищевода в средостение, в легкие, в плевральную полость сопровождается клинической картиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита

Диагностика

При первичной диагностике изучают жалобы пациента, анамнез заболевания, проводят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с гистологическим исследованием биоптата. Всем больным проводится рентгеноскопия и рентгенография в прямой и двух косых проекциях в вертикальном положении больного с использованием контрастного вещества – взвеси сульфата бария. Данное исследование позволяет выявить поражение стенки пищевода, определить его протяженность, уровень и степень обтурации просвета пищевода, выраженность супрастенотического расширения. Наиболее эффективным методом первичной диагностики является эзофагоскопия (ФЭГДС) с обязательной биопсией всех участков слизистой пищевода, подозрительных к опухолевым, определением уровня и протяженности опухолевого поражения. Уточняющая диагностика основана на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных диагностических методов. К неинвазивным методам относятся:

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейнонадключичных зон, направленное на выявление метастатического поражения лимфатических узлов, печени, почек и надпочечников;

• трахеобронхоскопия (ФБС) позволяет определить взаимосвязь опухоли с трахеей и бронхами по признакам сдавления или прорастания данных структур, дает возможность косвенно судить о наличии метастазов в медиастинальных лимфатических узлах;

• КТ, МРТ и ПЭТ направлены на оценку распространения опухоли на соседние анатомические структуры и вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов, легкого, печени, головного мозга и др.;

• чрезпищеводная эндосонография (ЭУЗИ) позволяет оценить глубину инвазии опухолью стенки пищевода и состояние параэзофагеальных и перигастральных лимфоузлов.

Для раннего выявления рака пищевода выполняется хромоэзофагоскопия и чрезпищеводное ультразвуковое исследование (ЭУЗИ).

Хромоэзофагоскопия — окраска слизистой пищевода с помощью раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется клетками при кишечной метаплазии и окрашивает эти участки в голубой цвет на фоне бледно-розового цвета нормальной слизистой. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет клетки здорового гликогенсодержащего плоского эпителия за счет связывания йода. Патологически измененные участки слизистой оболочки остаются не окрашенными.

К инвазивным диагностическим методам относятся:

• торакоскопия, целью которой является выявление истинного врастания опухоли в соседние структуры, определения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

• лапароскопия позволяет получить материал для подтверждения метастазов в лимфатических узлах, ОБП, выявить канцероматоз брюшины.

Возможно также выполнение диагностической лапаро- и торакотомии.

Лечение больных раком пищевода

Выбор метода лечения рака пищевода в большой степени зависит от распространенности заболевания и от локализации опухоли.

Лучевая терапия (дистанционная, брахитерапия и сочетанная лучевая терапия) применяется как паллиативный метод у пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение, а также при раке шейного отдела пищевода. Только в ранних стадиях заболевания лучевая терапия по радикальной программе (60–70 Гр) может повысить 5-летнюю выживаемость до 6%. Возможности химиолучевого лечения из-за низкой чувствительности рака пищевода к существующим химиопрепаратам также значительно ограничены, и результаты 5-летней выживаемости не превышают 10%.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения рака грудного отдела пищевода. Общепризнанным стандартом является радикальная операция в объеме субтотальной резекции или экстирпации пищевода с регионарной лимфодиссекцией и одномоментной пластикой удаленного пищевода желудком или тонкой и толстой кишкой. При этом пищевод резецируют с отступлением от краев опухоли более 5 см с выполнением двухзональной регионарной лимфодиссекции.

Применяют следующие виды операций:

Операция Льюиса – субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов с пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правого гемиторакса.

Операция Осава-Гэрлока – резекция нижне- и среднегрудного отдела пищевода из косого левостороннего лапароторакотомного доступа с пластикой пищевода желудочным трансплантатом.

Операция Накаяма – трансторакальная эзофагэктомия с пластикой желудком и пищеводным анастомозом на шее.

Операция Савиных – трансхиатальная эзофагэктомия с пластикой желудком и пищеводным анастомозом на шее. Подобную операцию возможно выполнить при небольших опухолях, ограниченных стенкой пищевода.

При невозможности выполнения эзофагопластики желудком из-за синхронных или метахронных опухолей пищевода и желудка или при так называемом скомпрометированном желудке (язвенная болезнь, состояние после резекции желудка, формирования гастростомы) применяют толстокишечную пластику (в 10-20%).

При нерезектабельном раке пищевода, а также при наличии отдаленных метастазов, кахексии и развитии пищеводных фистул почти всегда отмечается выраженная дисфагия из-за обтурации просвета пищевода опухолью. Основной задачей является восстановление энтерального питания, что дает шанс на проведение химиолучевого лечения. В этих случаях выполняются симптоматические операции (наложение гастростомы или еюностомы) либо реканализация пищевода посредством электро- или лазерокоагуляции опухоли, либо установка пищеводных стентов в зоне сужения.