Патологическая стираемость (генерализованная форма). Клиника, лечение

Клиническая картина

Внешний осмотр

1. При декомпенсированной генерализованной форме патологической стираемости отмечаются все лицевые признаки снижения высоты нижнего отдела лица:

   • старческое выражение лица;

   • резко выраженная подбородочная складка;

   • западение верхней губы;

   • избыток мягких тканей лица;

   • опущение углов рта (возможен ангулярный хейлит).

2. При компенсированной генерализованной форме патологической стираемости внешний вид пациента остается без изменений.

Осмотр полости рта

1. Изменение анатомической формы коронок зубов различной степени в зависимости от формы и степени стертости зубов.

2. Дентоальвеолярное удлинение при генерализованной компенсированной форме патологической стираемости.

3. Изменение окклюзионной плоскости при неравномерной форме стираемости.

4. Изменение общего уровня шеек зубов при генерализованной компенсированной форме стираемости.

Генерализованная компенсированная форма

Проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, но высота нижнего отдела лица при этом не меняется, так как компенсируется увеличением альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей (вакантная гипертрофия).

Генерализованная декомпенсированная форма

Характеризуется уменьшением высоты коронок зубов со снижением высоты нижнего отдела лица. В данном случае вакантная гипертрофия альвеолярного отростка отсутствует или выражена слабо и не компенсирует убыли высоты коронок. Уменьшение высоты нижнего отдела лица, как правило, приводит к укорочению верхней губы, выраженности носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта, что придает лицу старческое выражение. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

Патологическая стираемость является хроническим процессом, поэтому убыль твердых тканей жевательной поверхности часто вызывает реактивные изменения в костной ткани альвеолярного отростка — вакантную гипертрофию. Выраженность ее зависит от индивидуальных особенностей организма, но имеет обратную корреляцию от скорости развития патологического процесса. Чем быстрее произошло снижение высоты коронок зубов, тем меньше степень выраженности вакантной гипертрофии альвеолярного отростка. При полном отсутствии признаков гипертрофии, когда снижение высоты прикуса равно величине, на которую истерлись зубы, говорят о декомпенсированной форме патологической стираемости. Данная форма наиболее часто сопровождается осложнениями со стороны височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Наиболее часто в клинике можно встретить ситуации, при которых наблюдается вакантная гипертрофия альвеолярного отростка, однако одновременно выявляется также снижение высоты нижнего отдела лица на некоторую величину, меньшую убыли окклюзионной высоты, т.е. субкомпенсированная форма.

Лечение

Подготовительный этап (лечебно-диагностические мероприятия)

Восстановление высоты нижнего отдела лица при ее снижении (генерализованная форма)

1. назубные каппы;

2. провизорные (лечебно-диагностически) несъемные протезы;

3. провизорные несъемные протезы + съемные протезы;

4. зубо-надесневые съемные протезы.

На всех этапах проводится обязательный рентгенологический контроль взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Устранение дистального смещения нижней челюсти

1. каппа с наклонной плоскостью;

2. пластинка с наклонной плоскостью и накусочной площадкой.

Рентгенологический контроль взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава является обязательным при нормализации положения нижней челюсти.

Устранение компенсаторной гипертрофии альвеолярного отростка и зубоальвеолярного удлинения

1. ортодонтическая терапия (поэтапная дезокклюзия);

2. хирургический метод;

3. аппаратурно-хирургические методы;

4. аппаратурно-физиотерапевтические методы;

5. хирургическое удлинение коронковой части зуба.

Эндодонтическое лечение и восстановление культевой части зуба

1. стандартные и индивидуальные, металлические и неметаллические штифтовые конструкции.

Протезирование несъемными конструкциями при патологической стираемости твердых тканей зубов I степени (интактные зубные ряды)

Протезирование боковой группы зубов встречными конструкциями

1. вкладки:

   • металлические;

   • керамические.

2. коронки (они рекомендуют металлические, керамику, МК и МП, но все они вызовут перегрузку периодонта, так как предотвратят естественное стирание зубов, ну мб коронки из благородных сплавов подойдут, но дорого их менять, лучше делать композитом, который будет равномерно стираться и не перегрузит периодонт).

Для фронтальной группы зубов

1. прямые композитные реставрации;

2. керамические виниры;

3. коронки (металлокерамические, комбинированные штампованные с литыми накладками по Бородюкку, Величко, цельнокерамические).

Проведение реминерализирующей терапии

Протезирование несъемными конструкциями при патологической стираемости твердых тканей зубов II степени

Протезирование боковой группы зубов искусственными коронками

• металлическими, цельнолитыми, штампованными с литыми окклюзионными накладками, цельнокерамическими, металлокерамическими.

Протезирование фронтальной группы зубов

• керамические виниры;

• коронки (МК, комбинированные штампованные с литыми накладками по Бородюкку, Величко, цельнокерамические).

При наличии дефектов зубных рядов

• мостовидные протезы (цельнолитые, металлокерамические, металлокерамические и металлопластмассовые с литыми окклюзионными защитками);

• бюгельные протезы с литыми окклюзионными накладками;

• условно съемные конструкции;

• протезирование с опорой на дентальные имплантаты.

Протезирование несъемными конструкциями при патологической стираемости твердых тканей зубов III степени

Как правило требуется обязательная эндодонтическая подготовка и восстановление культевых частей опорных зубов штифтовыми конструкциями

Протезирование зубов искусственными коронками

• металлическими, цельнолитыми;

• штампованными с литыми окклюзионными накладками;

• цельнокерамическими;

• металлокерамическими.

При наличии дефектов зубных рядов изготавливаются

• мостовидные протезы (цельнолитые, МК, МП с литыми окклюзионными защитками);

• бюгельные протезы с литыми окклюзионными накладками;

• условно съемные конструкции;

• протезирование с опорой на дентальные имплантаты.

При патологической стираемости зубов лечение представляет значительные трудности. Они обусловлены тем, что патогенез данного заболевания окончательно не выяснен, в связи с чем не разработаны консервативные методы терапии, позволяющие приостановить процесс.

Для лечения рекомендуются три метода:

• медикаментозный;

• терапевтический;

• ортопедический.

Медикаментозное лечение (реминерализирующая терапия, применение фтористых препаратов или десенситайзеров) направлено на устранение гиперестезии. Часто эффект от медикаментозного лечения не продолжителен и требуется проведение повторных курсов с интервалом около двух месяцев. У ряда пациентов медикаментозное лечение оказывается вовсе не эффективным.

Терапевтическое лечение включает восстановление композитом истертых тканей зубов. Метод недостаточно изучен, однако, по данным клинических наблюдений, эффективен при вертикальной форме стирания фронтальных зубов. К терапевтическому лечению также относится покрытие адгезивом поверхности зубов или их депульпирование с целью устранения гиперестезии.

Ортопедическое лечение предусматривает восстановление высоты нижнего отдела лица, сагиттального и трансверзального положения нижней челюсти в центральной окклюзии, нормализацию формы окклюзионных поверхностей и обеспечение плотного контакта всех зубов в центральной окклюзии. Благодаря такому лечению происходит восстановление нарушенных функций жевания и эстетики, устраняется патология височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедические методы обеспечивают практически полное прекращение дальнейшего истирания зубов, потому возможно применение такого лечения с профилактической целью при отсутствии функциональной патологии.

Способ лечения патологической стираемости зависит от наличия либо отсутствия патологии височно-нижнечелюстного сустава, выраженных эстетических нарушений, гиперестезии твердых тканей зубов, а также от формы и степени патологической стираемости, возраста пациента.

Назубная каппа (для увеличения межальвеолярной высоты).

Технология ее изготовления следующая:

1. По анатомическим оттискам отливаются модели обеих челюстей, по возможности, из высокопрочного гипса.

2. Фиксируется центральная окклюзия при новой, увеличенной межальвеолярной высоте (при этом не следует увеличивать межальвеолярную высоту более чем на 2 мм, так как это может вызывать различные неудобства, а иногда и боли в височно-нижнечелюстном суставе).

3. После фиксации центральной окклюзии модели гипсуются в артикулятор или окклюдатор.

4. Рабочая модель покрывается разделительным лаком, и проводится моделирование каппы из воска.

   • С вестибулярной и язычной сторон назубная каппа оканчивается на уровне шеек зубов, толщина которой в этой области не должна превышать 0,4 мм. Поверхность смыкания каппы моделируется в соответствии с отпечатками зубов-антагонистов.

5. После моделировки проводится замена воска пластмассой.

6. Обработанная каппа припасовывается в полости рта, контролируются расположение ее краев, межальвеолярная высота, обеспечивается множественный и одновременный контакт с антагонистами на всем протяжении каппы.

После наложения каппы следует дождаться полной к ней адаптации. В это время назубная каппа выступает как съемный протез и требует соответствующего гигиенического ухода. После полной адаптации пациента к каппе ее можно укрепить на зубах цементом для временной фиксации с последующим регулярным контролем раз в 2-3 недедели на предмет расцементировки. Через один месяц после наложения каппы можно (при необходимости) приступить к дальнейшему увеличению высоты нижнего отдела лица, покрыв поверхность каппы самотвердеющей пластмассой слоем не толще 4 мм, при этом должна сохраняться как минимум двухмиллиметровая разница между высотой нижнего отдела лица и высотой физиологического покоя. После того как необходимая высота достигнута, пациент продолжает пользоваться каппой до полного привыкания и восстановления функции жевательных мышц, то есть, по данным Х. А. Каламкарова, в течение 3 мес. Таким образом, в зависимости от клинической ситуации срок пользования каппой варьируется от 3 до 6 мес.

Второй этап — протезирование. Вначале каппу укорачивают, сохраняя ее в области передних зубов. Оставшаяся часть каппы служит на время протезирования боковых зубов надежным ориентиром, фиксатором межальвеолярной высоты и положения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Затем изготавливают и фиксируют встречные несъемные протезы (коронки или мостовидные протезы) на жевательные зубы. Для восстановления моляров и вторых премоляров лучше всего применять цельнолитые протезы. После успешного завершения протезирования в области боковых зубов изготавливают и фиксируют встречные коронки с облицовкой в области резцов, клыков и первых премоляров. Конкретные показания к применению коронок различной конструкции изложены выше (см. лечение патологической стираемости I степени). Отличие в протезировании патологической стираемости II степени состоит в том, что коронками или мостовидными протезами покрываются все зубы обеих челюстей.