Ишемическая болезнь сердца (ИБС): определение, этиология, патогенез, классификация

Классификация ИБС:

• острая ИБС:

  • ишемическая дистрофия миокарда;

  • инфаркт миокарда;

• хроническая ИБС:

  • диффузный атеросклеротический мелкоочаговый кардиосклероз;

  • постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз;

  • хроническая аневризма сердца.

Этиология ИБС:

• атеросклероз коронарных артерий;

• причины неатеросклеротического происхождения:

  • врожденные аномалии коронарных артерий;

  • расслаивание коронарной артерии;

  • воспалительные поражения КА (узелковый панартериит);

  • сифилитический аортит;

  • эмболия коронарной артерии (при мерцательной аритмии и т.д.).

Патогенез: атеросклероз КА, факторы риска → органическая обструкция КА, коронароспазм, эндотелиальная дисфункция, нарушение местной регуляции коронарного кровотока → снижение коронарного кровотока → ишемия миокарда → ИБС.

Ишемическая дистрофия миокарда характеризуется соответствующими изменениями на ЭКГ, но без сопутствующей ферменемии (т.е. некроз кардиомиоцитов отсутствует).

Макроскопически: миокард в участках ишемии пестрый, отечный, в остальных участках – дряблый, бледный; при окраске солями тетразолия светлые участки ишемии на фоне неизмененного миокарда (т.к. соли тетразолия в участках ишемии не восстанавливаются).

Микроскопически: парез капилляров, стаз эритроцитов → полнокровие; утрата поперечной исчерченности и зерен гликогена, распад митохондрий и саркоплазматической сети в ишемизированных кардиомиоцитах.

Инфаркт миокарда: соответствующие изменения на ЭКГ + ферментемия. По типу инфаркта обычно белый, с геморрагическим венчиком. Несколько стадий:

• некротическая стадия: очаг некроза, окруженный зоной кровоизлияния; демаркационное воспаление (зона полнокровия + лейкоцитарная инфильтрация); дисциркуляторные и обменные нарушения вне очага ИМ (фокусы неравномерного кровоизлияния, кровенаполнения); исчезновение в кардиомиоцитах гликогена, деструкция митохондрий и саркоплазматической сети;

• стадия рубцевания (организации) – в виде постинфарктного крупноочагового кардиосклероза: резорбция некротических масс макрофагами → замещение участка некроза вначале рыхлой соединительной тканью, созревающий впоследствии в плотную (плотный рубец) при помощи фибробластов (из зоны демаркации и из островков сохранившейся ткани в зоне некроза) → компенсаторная гипертрофия кардиомиоцитов по периферии рубца.

Инфаркт миокарда. Зона некроза (1) окружена зоной перифокального воспаления с паретически расширенными сосудами (2)

Осложнения и исходы ИМ:

• кардиогенный шок;

• фибрилляция желудочков, асистолия;

• ОСН;

• миомаляция (→ разрыв → гемоперикард, тампонада);

• острая аневризма (→ гемоперикард, тампонада);

• пристеночный тромбоз (→ тромбоэмболия);

• перикардит.

Кардиосклероз:

• атеросклеротический мелкоочаговый: атрофия и склероз миокарда из-за недостаточного кровоснабжения;

• постинфарктный крупноочаговый: замещение зоны ИМ плотным рубцом.

Крупноочаговый кардиосклероз. Между волокнами миокарда (1) участки соединительной ткани (2)

Причины смерти при ИБС:

• ОСН;

• тромбоэмболия;

• разрыв и тампонада сердца.