Нарушение ритма сердца. Классификация аритмий. Нарушения автоматизма, ЭКГ-признаки синусовых аритмий

Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют:

• изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60–90 в минуту);

• нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения;

• изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм;

• нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

В практической электрокардиографии очень часто встречается сочетание 2, 3 или 4 из этих признаков.

Все аритмии — это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. По современным представлениям, в большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций.

Классификация аритмий сердца

Нарушения ритма сердца подразделяют на:

• аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса;

• аритмии, связанные с нарушением проводимости;

• комбинированные аритмии.

Нарушение образования импульса (автоматизма)

Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

• Синусовая тахикардия.

• Синусовая брадикардия.

• Синусовая аритмия.

• Синдром слабости синусового узла.

Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

• Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

• Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии) (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

• Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.):

• Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

• Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

• Трепетание предсердий.

• Мерцание (фибрилляция) предсердий.

• Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада ( I, II, III степени).

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

   • одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные),

   • двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные),

   • трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

5. Асистолия желудочков.

6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

   • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW),

   • синдром укороченного интервала Р-Q (CLC).

Комбинированные нарушения ритма

• Парасистолия.

• Эктопические ритмы с блокадой выхода.

• Атриовентрикулярные диссоциации.

Синусовая тахикардия

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Синусовая тахикардия обусловлена повышением автоматизма основного водителя ритма — синоатриального узла (СА-узла). У совершенно здоровых людей она возникает при физических нагрузках или эмоциональном напряжении. Она может развиваться в результате ишемии или дистрофических изменений в СА-узле, а также при различных инфекциях, токсическом воздействии на СА-узел, при повышении температуры, у больных с сердечной недостаточностью.

Поскольку при синусовой тахикардии СА-узел регулярно вырабатывает электрические импульсы, которые обычным путем проводятся по предсердиям и желудочкам, ЭКГ мало отличается от нормы, за исключением учащения сердечных сокращений. На ЭКГ имеется правильное чередование зубцов Р и комплекса QRS-Т, характерное для синусового ритма.

ЭКГ признаки синдрома слабости синусовой тахикардии:

• увеличение числа сердечных сокращений выше 90 в минуту (укорочение интервалов R–R).

Синусовой брадикардией

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС менее 60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Синусовая брадикардия обусловлена уменьшением автоматизма СА-узла. Нередко основной причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нерва. Среди здоровых людей синусовая брадикардия особенно часто наблюдается у спортсменов. В патологии синусовая брадикардия встречается при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф), при инфаркте миокарда (при угнетении автоматизма СА-узла вследствие ишемии), повышении внутричерепного давления (раздражение блуждающего нерва) и т. д.

Так же как и при синусовой тахикардии, ЭКГ при синусовой брадикардии мало отличается от нормальной, за исключением более редкого ритма. На ЭКГ имеется правильное чередование зубца Р и комплекса QRS-Т во всех циклах, свойственное синусовому ритму.

ЭКГ признаки синдрома слабости синусовой брадикардии:

• уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59–40 (увеличение длительности интервалов R–R);

• сохранение правильного синусового ритма.

Синусовая аритмия

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.

Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в СА узле, что в свою очередь может быть связано с колебаниями тонуса блуждающего нерва и/или изменением кровенаполнения сердца во время дыхания.

Синусовая дыхательная аритмия чаще встречается у здоровых людей молодого возраста, а также в периоде выздоровления (реконвалесценции) при различных инфекционных заболеваниях.

Очень часто синусовая дыхательная аритмия регистрируется у больных нейроциркуляторной дистонией.

При синусовой аритмии проведение электрического импульса по предсердиям, АВ-узлу и желудочкам не нарушено. Поэтому на ЭКГ обычно не наблюдается изменений формы и продолжительности зубца Р и комплекса QRST, а также последовательности их возникновения: везде зубец Р предшествует комплексу QRST. Интервалы P–Q(T) постоянны, что характерно, для синусового ритма при нормальной атриовентрикулярной проводимости. Единственным электрокардиографическим признаком, отличающим синусовую аритмию от регулярного синусового ритма, является периодическое постепенное укорочение интервалов R-R при учащении ритма и удлинение интервалов R-R при его урежении. Эти колебания продолжительности интервалов R-R обычно превышают 0,15 с и чаще связаны с фазами дыхания.

ЭКГ признаки синдрома слабости синусовой аритмии:

• колебания продолжительности интервалов R–R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания;

• сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST).

Синдром слабости СА-узла

В основе синдрома слабости СА-узла (СССУ) лежит снижение функции автоматизма СА-узла, возникающее под влиянием ряда патологических факторов. К ним относятся многочисленные заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардиты, хроническая ИБС, кардиомиопатии и др.), ведущие к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области СА-узла, а также интоксикация сердечными гликозидами, блокаторами β-адренорецепторов, хинидином. СССУ может возникнуть в результате гормонально-обменных нарушений, а также после купирования приступа пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.

У больных с СССУ, как правило, наблюдается стойкая синусовая брадикардия. Характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина, у них отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений. В результате значительного снижения функции автоматизма основного водителя ритма — СА-узла — создаются условия для периодической замены синусового ритма на ритмы из центров автоматизма II и III порядка. При этом возникают различные несинусовые эктопические ритмы (чаще предсердные, из АВ-соединения, мерцание и трепетание предсердий и т.д.). Нередко при СССУ возникает также нарушение проведения электрического импульса из СА-узла к предсердиям — так называемая синоатриальная блокада. Наконец, весьма характерно для больных с синдромом слабости СА-узла чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии (так называемый синдром брадикардии-тахикардии) в виде периодического появления на фоне редкого синусового ритма приступов эктопической тахикардии, мерцания или трепетания предсердий.

ЭКГ признаки синдрома слабости СА-узла:

• стойкая синусовая брадикардия;

• периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов;

• наличие СА-блокады;

• синдром брадикардии–тахикардии.