Белково-энергетическая недостаточность (БЭН): клинические проявления, принципы лечение, реабилитация, профилактика, диспансерное наблюдение

Клиническая картина

• БЭН 1-й степени. Потеря массы до 20% от возрастной нормы. Истончается ПЖК на животе, понижается тургор.

• БЭН 2-й степени. Потеря массы 20–30%. ПЖК сохраняется только на лице. Кожа сухая, легко собирается в складки, свисает. Наблюдается отставание в росте, снижается аппетит, ребенок раздражителен, утрачивает приобретенные ранее навыки, нарушается терморегуляция. «Голодный» стул (скудный, сухой, обесцвеченный с резким неприятным запахом) сменяется диспептическим (зеленого цвета, со слизью и непереваренными частицами пищи).

• БЭН 3-й степени. Потеря более 30%. Внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Нарастание массы тела отсутствует, ребенок значительно отстает в росте. Кожа бледно-серого цвета, полностью отсутствует ПЖК. Слизистые оболочки бледные, сухие, во рту – кандидозный стоматита (молочница). Дыхание поверхностное, тоны сердца приглушены, АД снижено. Температура понижена, периодический субфебриллитет, отсутствует разница между подмышечной и ректальной температурой. Инфекционные процессы протекают малосимптомно. Нередко признаки подострого рахита.

Принципы лечения

БЭН проводится комплексно, с учетом причины и степени БЭН и включает:

• организаию рационального режима, ухода, воспитания;

• массаж и гимнастику;

• сбалансированную нутритивную поддержку и диетотерапию: медикаментозную терапию, включающщую ферменто- и витаминотерапию, коррекцию биоценоза кишечника, симптоматическую, стимулирующую и обменно-стабилизирующую терапию.

Экспертами ВОЗ (2003 г.) разработаны рекомендации по ведению детей с БЭН, включающие 10 основных шагов:

• предупреждение и лечение гипогликемии;

• предупреждение и лечение гипотермии;

• предупреждение и лечение дегидратации;

• коррекция электролитного баланса;

• осторожное начало кормления;

• обеспечение прибавки массы тела и роста;

• обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки, дальнейшая реабилитация.

Первый шаг направлен на лечение и профилактику гипогликемии и связанные с ней возможные нарушения сознания.

• Если уровень глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л, то ребенку показано болюсное введении 50 мл 10% раствора глюкозы.

• Затем ребенка кормят каждые 30 мин в течение 2 ч в объеме 25% объема обычного разового кормления с последующим переводом на кормление каждые 2 часа без ночного перерыва.

Второй шаг — профилактика и лечение гипотермии у детей с БЭН.

• Температура в помещении должна быть в пределах 24-26°C при относительной влажности 60-70%.

• Следует одевать ребенка в соответствии с сезоном.

• Если ректальная температура ребенка ниже 35,5°C, его необходимо срочно согреть: одеть теплую одежду и шапку, укутать теплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Ребенка надо срочно накормить.

• При отсутствии противопоказаний и температуре воздуха не ниже -5°C показаны прогулки на свежем воздухе (к ногам грелка с температурой примерно 60°C). При более низкой температуре воздуха-прогулки на веранде.

С ребенком необходимо гулять несколько раз в день, его следует брать на руки, разговаривать с ним для создания положительного эмоционального тонуса. Обязательны массаж и гимнастика. Показаны ежедневные теплые (38°C) ванны.

Третий шаг — лечение и профилактика дегидратации.

Для коррекции водно-электролитных нарушений используют специальные растворы для регидратации детей с БЭН, 1 литр которых содержит 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль инов калия, 3 ммоль ионов магния. Раствор дают по 5 мл/кг каждые 30 в течение 2 ч. В последующие 4-10 ч раствор вводят по 5-10 мл/кг/ч, заменяя введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком в 4, 6, 8 и 10 ч. Таких детей необходимо кормить каждые 2 ч без ночного перерыва.

Четвертый шаг — коррекция электролитного дисбаланса.

• Необходимо обеспечить достаточное поступление в организм ребенка минералов, в том числе калия (3-4 ммоль/кг/сут) и магния (0,4-0,6 ммоль/кг/сут).

• Так как пища для детей с БЭН готовится без соли, для регидратации применяют специальный раствор, содержащий (в 2,5 л) 224 г калия хлорида, 81 г калия цитрата, 76 г магния хлорида, 8,2 г цинка ацетата, 1,4 г меди сульфата, 0,028 г натрия селената, 0,012 г калия йодида из расчета 20 мл этого раствора на 1л питания.

Пятый шаг – лечение и предупреждение инфекционных осложнения у детей с БЭН и вторичным комбинированным иммунодефицитом.

Шестой шаг — коррекция дефицита микронутриентов (микроэлементов и витаминов).

• железа в дозе 3 мг/кг/сут (через 2 недели после начала лечения);

• цинка 2 мг/кг/сут;

• меди 0,3 мг/кг/сут;

• фолиевой кислоты 1 мг/сут с последующим назначением поливитаминных препаратов и микроэлементов с учетом индивидуальной переносимости.

Седьмой и восьмой шаги — проведение сбалансированной диетотерапии с учетом степени тяжести БЭН, пищевой толерантности и нарушений ЖКТ. При легкой и средней тяжести БЭН проводится диетотерапия, основанная на принципе омоложения пищи и поэтапном (этап адаптационного, минимального питания, этап репаративного, промежуточного питания и этап оптимального или усиленного питания) изменении рациона. При этом уменьшают объем и увеличивают кратность кормления.

Если причина гипотрофии-гипогалактия, то необходимо предпринять все усилия по eё ликвидации.

Основной показатель адекватности питания — прибавка массы тела. Хорошей считают прибавку, превышающую 10 г/кг/сут, средней — 5-10 г/кг/сут, низкой — менее 5 г/кг/сут.

Причинами неадекватных прибавок массы тела могут быть:

• неадекватное питание (неправильный расчет питания, ограничение частоты и объема питания);

• дефицит специфических нутриентов, микроэлементов и витаминов;

• психические проблемы (руминация, отсутствие мотивации, заболевания психики);

• текущий инфекционный процесс.

При тяжелой БЭН показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением энтерального и парентерального питания.

Девятый шаг — сенсорная и эмоциональная поддержка.

Десятый шаг предусматривает длительную реабилитацию, включающую рациональное питание, хороший уход, витаминную и микроэлементную коррекцию. Показано назначение наряду с диетотерапией других лекарственных средств, обладающих анаболическим эффектом:

• инозина (10 мг/кг/сут в 2 приема 3-4 нед);

• оротата калия (10 мг/кг/сут в 2 приема 3-5 нед);

• левокарнитина (20% раствор по 10 капель 3 раза в день 4-5 нед) и др.

Показаны препараты, нормализующие биоценоз кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, линэкс, бификол, энтерожермина и др.). Выведение из состояния БЭН занимает длительный период, так, из БЭН I степени — 1-1,5 месяца, 2 степени — 2,5-3 месяца, 3 степени иногда и более при соблюдении всех необходимых требований и условий.

Диспансерное наблюдение

Основные клинические критерии:

1. оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела);

2. оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость);

3. оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний);

4. оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы);

5. оценка тургора тканей (снижен).

Оценка ПЖК:

1. при БЭН I степени – уменьшение на животе;

2. при БЭН II степени – уменьшение на животе, туловище и конечностях;

3. при БЭН III степени – отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях.

Необходим еженедельный контроль увеличения массы тела. Контроль фактического питания проводится 1 раз в 7–10 дней.

Лабораторные исследования

1. обязательные: ОАК, ОАМ, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз;

2. при необходимости: иммунограмма (у детей, которые часто болеют); БАК (уровень электролитов, общего белка, альбумина, амилазы); генетическое исследование; лактозотолерантный тест, хлориды пота, уровень аглиадиновых антител;

3. инструментальные исследования: УЗИ брюшной полости; ФГДС.

Рекомендации по ведению детей:

1. предупреждение (лечение) гипогликемии;

2. предупреждение (лечение) гипотермии;

3. предупреждение (лечение) дегидратации;

4. коррекцию электролитного дисбаланса;

5. предупреждение (лечение) инфекции;

6. коррекцию дефицита микронутриентов;

7. осторожное начало кормления;

8. обеспечение прибавки массы тела и роста;

9. сенсорная стимуляция, эмоциональная поддержка;

10. дальнейшая реабилитация.

Профилактика

Борьба за здоровье женщины (своевременное лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, соблюдение гигиенических условий труда и быта), лечение гипогалактии:

• Сохранение естественного вскармливания.

• Рациональное возрастное вскармливание с регулярным расчетом питания основных антропометрических показателей (массы, роста) особенно у детей находящихся на искусственном вскармливании. Взвешивания не реже 1 раза в 2 недели ранняя диагностика заболеваний новорожденных и детей грудного возраста.

• Адекватное лечение патологии детского возраста (особенно сопровождающейся диареей и мальабсорбцией).