Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Морфологические особенности. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания и методика проведения пульс-терапии. Осложнения. Исходы
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) — объединяющий термин для ГН, прежде называвшихся подострыми, характеризующихся быстро развивающейся и стойкой к обычной терапии почечной недостаточностью и развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев. Патогномоничный признак БПГН — наличие «полулуний» в биоптате почек.
Этиология
БПГН может осложнить течение как первичных заболеваний клубочков (ОСГН, IgA- нефропатия, мембранозная нефропатия, мембранознопролиферативный ГН, синдром Альпорта и др.), так и системных болезней (васкулиты, диффузные болезни соединительной ткани и др.).
Патогенез
Выделяют формы Б1ТГН с линейными отложениями IgG вдоль гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), с гранулярными отложениями иммунных комплексов и без иммунных отложений в клубочках («малоиммунный» БПГН). Согласно L. Zarif и J. Sector (1999), частота этих трех форм среди БПГН составляет соответственно 20%, 30% и 50%.
Формирование полулуний — неспецифическая реакция на сильное повреждение стенки капилляра клубочка, приводящее к утечке фибрина в пространство Боумена, пролиферации париетальных эпителиальных клеток, миграции в клубочек мононуклеарных фагоцитов. Большие полулуния сдавливают капилляры клубочков и снижают фильтрацию. Процесс образования полулуний обратим, но другие хемотаксические сигналы вызывают приток фибробластов, с участием которых происходит рубцевание как полулуния, так и всего клубочка.
Интенсивный процесс замещения клубочка соединительной тканью завершается развитием почечной недостаточности, в конце концов, становящейся терминальной. Предрасположены к БПГН лица с HLA DR2, Bw44, SC01, GL02.
Морфологически характеризуется наличием полулуний в пространстве Боумена, состоящих из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов, фибрина.
Клиническая картина
Большая часть заболевших — старшие школьники. У половины больных за 4-6 нед до начала БПГН отмечались респираторные инфекции, фарингит. У части были контакты с органическими растворителями, прием нефротоксичных лекарств.
Начинается остро, с олигурии и даже анурии, то есть явлений ОПН, которая не только не разрешается, но неуклонно прогрессирует.
Больной очень бледный, у него нарастают отеки, гипертензия, азотемия, гипопротеинемия, анемия.
В моче нефритические изменения, но могут быть нефротические (протеинурия неселективная).
Типичны изостенурия, олигурия, при высокой относительной плотности и осмолярности мочи (в начале болезни).
Единичные геморрагии на коже, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Типична азотемия различной степени. Часто наблюдается макрогематурия с эритроцитарными, лейкоцитарными и восковидными цилиндрами. В анализе крови выраженная анемия и лейкоцитоз. По данным УЗИ почки сначала увеличены в размерах, а затем они прогрессивно уменьшаются. В моче и крови высокий уровень продуктов деградации фибриногена и фибрина. Необходимо внимательно обследовать состояние других внутренних органов, ибо у 40% больных БПГН — признак системного заболевания.
Синдром Гудпасчера — легочно-ренальный синдром — вариант БПГН, при котором (у лиц с HLA-антигенами DR2, В7 или DRw2, В7), наряду с клиникой БПГН, развиваются легочные кровотечения, обусловленные тем, что антитела к базальной мембране клубочков поражают легочные капилляры, вызывая геморрагический альвеолит. Уровень СЗ-комплемента в крови в пределах нормы. У детей встречается исключительно редко.
Лечение
Постельный режим.
Бессолевая диета с ограничением белка.
АБ-терапия.
Плазмоферез.
Комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном на фоне перорального приема преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4-6 недель, затем по 1 мг/кг через день 6-12 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены.
Патогенетическая терапия включает применение пульс-терапии метилпреднизолоном (20 мг/кг внутривенно через день 3-6 раз).
Глюкокортикоиды комбинируют с цитостатическими препаратами — циклофосфамидом и азатиоприном в дозе 1 мг/кг каждого.
Антикоагулянты и антиагреганты (гепарин 100-500 ед/кг с постепенным снижением дозы).
При развитии терминальной ХПН — ПЗТ (гемодиализ и трансплантация почек).
Прогноз
В большинстве случаев неблагоприятный. При наличии полулуний более чем в 50% клубочков БПГН подвергается ремиссии и без специальной терапии выживаемость не превышает 6-12 месяцев.
