Черепно-мозговая травма. Определение. Причины. Классификация. Клинические проявления в зависимости от уровня локализации повреждения. Диагностические критерии. Лечение

Этиология

Непосредственными причинами РЧМТ являются механические повреждения черепа и его содержимого вследствие акушерских манипуляций (вакуумэкстракция, извлечение за тазовый конец, наложение акушерских щипцов),патологии родового акта (быстрые, стремительные, затяжные роды), несоответствие размеров плода и таза матери, крупный плод, аномалии предлежания плода.

К предрасполагающим факторам следует отнести перинатальную гипоксию, перинатальные особенности гемостаза, недоношенность или переношенность, наличие внутриутробных вирусных инфекций.

Классификация

По МКБ Х пересмотра выделяют:

• Р10. Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение вследствие родовой травмы.

• Р10.0. Субдуральное кровоизлияние при родовой травме.

• Р10.2. Кровоизлияние в желудочек мозга при родовой травме.

• Р10.3. Субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме.

• Р10.4. Разрыв мозжечкового намета при родовой травме.

• Р10.8. Другие внутричерепные разрывы и кровоизлияния при родовой травме.

Родовая черепно-мозговая травма также классифицируется следующим образом.

1. По уровню кровоизлияний:

   • эпидуральные (травматического генеза);

   • субдуральные (травматического генеза);

   • внутримозговые – обширные (в полушария, зрительные бугры, мозжечок) и мелкоточечные (травматического, гипоксического генеза, вследствие изменений в системе гемостаза);

   • субарахноидальные (травматического, гипоксического генеза);

   • внутрижелудочковые (гипоксического, травматического генеза);

   • перивентрикулярные (гипоксического, травматического генеза).

2. По периоду:

   • острый (от 7–10 дней, иногда до 1–1,5 месяцев);

   • подострый (ранний восстановительный период 3–4 месяца и поздний до 1–2 лет);

   • исход (выздоровление или органическое поражение головного мозга).

3. По степени тяжести:

   • легкая;

   • средне-тяжелая;

   • тяжелая.

Клиника

• Эпидуральные кровоизлияния преимущественно встречаются у доношенных новорожденных. При данном кровоизлиянии характерен светлый промежуток до 2–3 ч с дальнейшим нарастанием синдромов возбуждения, гипертензионно-гидроцефального (ригидность мышц затылка, запрокидывание головы, напряжение и выбухание родничка, расхождение черепных швов), судорожного синдромов, очаговых симптомов (горизонтальный нистагм, симптом «заходящего солнца», анизокория на стороне кровоизлияния). Вслед за этими синдромами нарастают признаки стволовой церебральной недостаточности (угнетение, кома).

• Субдуральныые кровоизлияния. Они встречаются редко, чаще у большевесных и переношенных новорожденных. Субдуральные кровоизлияния подразделяются на супра- и субтенториальные.

  • Супратенториальные. Возможен светлый промежуток (до нескольких суток), затем на первый план выступают синдромы возбуждения, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный синдромы, гемипарез на противоположной гематоме стороне, очаговые симптомы с развитием сопора или комы (горизонтальный нистагм, симптом «заходящего солнца», анизокория на стороне кровоизлияния, симптом Грефе, отклонение глаз в противоположную гемипарезу сторону). По мере нарастания гематомы прогрессируют приступы вторичной асфиксии, брадикардия, нарушение терморегуляции. Нарушения метаболизма для изолированной субдуральной гематомы нетипичны.

  • Субтенториальные. Состояние ребенка с момента рождения крайне тяжелое (катастрофическое), обусловленное сдавлением ствола головного мозга с первых минут и часов жизни. В клинической картине прогрессирует потеря церебральной активности с развитием синдромов угнетения (комы), гипертензионного, судорожного.Отмечаются очаговые симптомы, грубый вертикальный или ротаторный нистагм, фиксированный взгляд, нарушения зрачковых реакций, расстройства сосания, глотания, прогрессирование дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений, трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма.

• Субарахноидальные кровоизлияния. Клиническая картина данного кровоизлияния складывается из синдромов гипервозбудимости либо угнетения церебральной активности, гипертензионногидроцефального, судорожного синдромов и очаговой симптоматики, гиперестезии. Клиническая картина развивается сразу после рождения. Метаболические нарушения неспецифичны.

• Внутрижелудочковые (ВЖК) и перивентрикулярные (ПВК)кровоизлияния. ЖК и ПВК классифицируют на 4 степени

  • I. Субэпиндимальные кровоизлияния.

  • II. Внутрижелудочковые кровоизлияния без расширения желудочков.

  • III. Внутрижелудочковые кровоизлияния с расширением желудочков.

  • IV. Распространение внутрижелудочковых кровоизлияний на паренхиму мозга.

В зависимости от выраженности ВЖК и ПВК клиническая картина может быть различной. В 60–70% случаев кровоизлияния I степени могут быть «клинически немыми» с транзиторными метаболическими нарушениями и выявляются лишь с помощью дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ,МРТ). Для типичной клинической картины ВЖК, ПВК II, III, IV степени характерны синдромы угнетения, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, очаговая симптоматика (неподвижность взора, горизонтальный или вертикальный, ротаторный нистагм, отсутствие реакции зрачков на свет) с последующим нарастанием синдрома возбуждения, а также развитием угнетения ЦНС.

• Внутримозговые кровоизлияния. Клинические проявления зависят от их величины и локализации. При мелкоточечных кровоизлияниях в полушария клиническая картина может быть асимптомной или маловыраженной: отмечаются вялость, срыгивания, нарушения мышечного тонуса, снижение рефлексов, нестойкие очаговые симптомы (нистагм, анизокория, симптом Грефе), фокальные судороги. Обширные внутримозговые гематомы сопровождаются выраженными очаговыми симптомами (анизокория, косоглазие, горизонтальный или вертикальный, ротаторный нистагм) и общемозговыми (гипотония, адинамия, гипоили арефлексия, односторонние судороги в области лица, конечностей, чаще верхних) вплоть до развития комы.

• Внутримозжечковые кровоизлияния могут протекать бессимптомно. В случае кровоизлияний в краевые отделы полушария мозжечка – с нарастающей симптоматикой внутричерепной гипертензии. При массивных кровоизлияниях в полушария мозжечка отмечается компрессия ствола мозга с дыхательными и сердечно-со судистыми нарушениями, бульбарными и глазодвигательными расстройствами. Метаболические нарушения неспецифичны.

Диагностика

Диагноз внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, данных обследования ребенка неонатологом, детским неврологом, детским офтальмологом, при необходимости – нейрохирургом. Внутричерепная родовая травма, осложненную кровоизлиянием, подтверждается результатами нейросонографии, рентгенографии черепа, диафаноскопии черепа, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, реоэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга.

При сомнительном диагнозе прибегают к спинномозговой пункции и исследованию ликвора для обнаружения эритроцитов. При офтальмоскопии выявляется отек сетчатки и кровоизлияния. Расширенное обследование ребенка с внутричерепной родовой травмой включает исследование коагулограммы, тромбоцитов, биохимического анализа крови, КОС и газов крови. При подозрении на внутричерепную родовую травму следует исключить внутриутробный энцефалит, менингит, наследственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурию, галактоземию), краниостеноз и др.

Лечение

• При эпидуральных и субдуральных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство — субдуральная пункция и аспирация, эндоскопическое или транскраниальное удаление гематомы. Выжидательная консервативная тактика может быть оправдана при отсутствии данных за нарастание неврологической симптоматики по данным динамического мониторинга внутричерепного состояния.

• В остальных случаях в остром периоде внутричерепной родовой травмы ребенок нуждается в полном физическом покое, ингаляциях кислорода или гипербарической оксигенации, краниоцеребральной гипотермии. Медикаментозное лечение включает проведение гемостатической, дегидратационной, противосудорожной терапии; коррекцию метаболического ацидоза, дефицита калия, дыхательных расстройств. При развитии реактивного менингита проводится антибактериальная терапия. С целью снижения внутричерепного давления прибегают к люмбальной пункции. При прогрессировании гидроцефалии решается вопрос о проведении шунтирующей операции