ДВС-синдром. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение

Этиология

• Наиболее частые причины ДВС-синдрома — шоковые состояния любой этиологии и тяжелое течение бактериальных кишечных инфекций.

• Основные виды патологии, сопровождающиеся ДВС-синдромом:

  • Инфекции (прежде всего сепсис).

  • Все виды шока.

  • Синдром дыхательных расстройстввзрослого типа (шоковое легкое).

  • Острый внутрисосудистый гемолиз.

  • Массивные деструкции органов и тканей (травмы ожоги и др.).

  • Обширные хирургические вмешательства.

  • Опухоли лейкозы. Все терминальные состояния.

  • Массивные гемотрансфузии.

  • Акушерско-гинекологическая патология.

Патогенез

Ведущими звеньями патогенеза ДВС-синдрома являются:

1. «Протеолитический взрыв» — чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови вазоактивный эффект кининов, активация комплемента, «цитокиновый шторм» поступление клеточных протеаз патологический фибринолиз.

2. Системное поражение эндотелия вследствие ацидоза, эндотоксикоза, экзотоксикоза, гиперцитокинемии.

3. Гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции, при ведущей роли внешнего.

4. Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови — сладж, сгустки).

5. Гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией: ЦНС, почек, легких, печени, сердца — «полиорганная недостаточность».

6. Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (I II V VIII XIII ФВ) так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ III протеины С S и др.).

7. Патологический фибринолиз.

Диагностика

Комплексный подход к распознаванию ДВС, включающий своевременную оценку первичной ситуации, ее «ДВС-опасность», имеющиеся клинические проявления и совокупность результатов информативных и оперативных лабораторных тестов, в подавляющем большинстве случаев позволяет без труда проводить диагностику этого синдрома.

1. Определение клеточных маркеров:

   • подсчет количества тромбоцитов в крови;

   • определение спонтанной агрегации тромбоцитов;

   • оценка фрагментации эритроцитов.

2. Выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза — увеличения содержания РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) в плазме (по фенантролиновому тесту) и в сыворотке (по ТСС — тест склеивания стафилококков) уровня фибринопептида А фрагмента D и D-димера.

Классификация

1. Стадии ДВС-синдрома:

   • I — гиперкоагуляция (возможно снижение агрегационной функции тромбоцитов и активация фибринолиза).

   • II — переходная (с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, характеризуется разнонаправленными сдвигами в общекоагуляционных тестах).

   • III — гипокоагуляция (вплоть до несвертывания крови) с патологическим фибринолизом.

   • IV — восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).

2. Течение ДВС-синдрома:

   • Острое.

   • Подострое.

   • Хроническое.

   • Рецидивирующее.

3. По состоянию гемостаза:

   • Компенсированный.

   • Декомпенсированный.

   • Сверхкомпенсированный.

Клиническая картина

Проявления заболевания зависят от причины, приведшей к ДВС-синдрому, стадии коагулопатии потребления и степени декомпенсации периферического кровотока. Прямого соответствия между стадиями коагулопатии потребления и клинической картиной нет. Тромбозы могут быть как в I стадии, так и во II, и в III.

1. Типичные геморрагические расстройства при ДВС-синдроме смешанного типа:

   • длительные кровотечения из мест иньекций, венепункций, хирургических травм;

   • разной степени выраженности кожный геморрагический синдром (пурпура) — петехии, экхимозы;

   • спонтанные кровотечения (носовые, легочные, желудочно-кишечные, мелена и др.);

   • кровоизлияния во внутренние органы (легкие, почки, желудочно-кишечный тракт), мозг;

   • клинические проявления тромбозов сосудов (некрозы кожи, ОПН как признак тромбоза почечных сосудов; надпочечниковая недостаточность — следствие кровоизлияния в них и некроза; увеличение конечности в объеме, акроцианоз, цианоз и др.).

2. У большинства детей в III стадии развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия.

3. Поражения нервной системы вплоть до комы, судорог являются как признаком изменений именно в мозге, так и отражением степени декомпенсации периферического кровотока, то есть шока.

4. Хронический ДВС-синдром проявляется легкой травматизацией и кровоточивостью из слизистых оболочек, нарушениями функции почек, преходящими неврологическими синдромами.

5. Нередко встречается тромбофлебит. Молниеносная пурпура — вариант крайней тяжести течения системного васкулита.

6. В типичных случаях возникает в период обратного развития бактериальных и вирусных инфекций, характеризуется симметричными кожными геморрагиями, некрозами кожи и подкожной клетчатки. Чаще поражаются ягодицы и ноги. Вслед за тромботическими поражениями возникает токсикоз, в генезе которого основную роль играют токсины некротизированных тканей.

7. У ряда больных именно очаговые расстройства кровообращения в ногах служат первым признаком болезни, а генерализованный кожный геморрагический синдром развивается позже.

8. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) характеризуется триадой симптомов: неиммунная гемолитическая анемия тромбоцитопения острая почечная недостаточность. Могут быть также артериальная гипертензия судорожный синдром или кома и другие признаки отека мозга интерстициального пульмонита (СДР взрослого типа).

9. Характерны также геморрагический синдром (петехии экхимозы носовые и ЖКТ-кровотечения гемоколит) рецидивирующее течение.

Лечение

1. В большинстве случаев активная терапия:

   • гипоксемии (вентиляция — вспомогательная или искусственная, контролируемая кислородотерапия);

   • гиповолемии и анемии («расширители объема» — переливание свежезамороженной плазмы или альбумина, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера и др., а при тяжелой анемии — отмытой эритроцитной массы);

   • артериальной гипотензии (допамин без или в сочетании с добутамином, адреналин или при надпочечниковой недостаточности — глюкокортикостероиды);

   • ацидоза (вентиляция, а при необходимости — натрия гидрокарбонат);

   • инфекции (антибиотики, Пентаглобин, специфическая иммунотерапия);

   • токсикоза (поддержание адекватного диуреза, гемосорбция или плазмаферез) приводит к купированию ДВС-синдрома в течение нескольких часов.

2. При серьезной кровоточивости может быть показана заместительная терапия — переливание тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг струйно). Переливание плазмы повторяют каждые 8-12 ч.

3. Гепарин показан детям с клиническими признаками развития тромбозов — гангренозно-некротические изменения кожи, острая почечная недостаточность, синдромы тромбозов больших сосудов и др. Гепарин назначают лишь после переливания свежезамороженной плазмы и восстановления уровня антитромбина III (кофактора действия гепарина). Гепарин — антикоагулянт усиливающий эффект AT-III на Ха фактор и тромбин (Па). Клиренс гепарина у новорожденных ускорен по сравнению со взрослыми. Консенсуса по показаниям и дозам гепарина у новорожденных нет. Гепарин — препарат выбора при визуализированных тромбах. Обычно рекомендуют нагрузочную дозу 75-100 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно в течение 10 мин и далее поддерживающая доза 28 ЕД/кг/ч. При отсутствии визуализированных тромбов и убедительных доказательствах ДВС-синдрома нагрузочная доза гепарина 25-40 ЕД/кг и поддерживающая 10-15 ЕД/кг/ч. Очень существенен мониторинг состояния гемостаза. Важно чтобы уровень Ха был в пределах 0 35-0 6 МЕ/мл и АЧТВ (активированного частичного/парциального тромбопластинового времени) на верхней границе нормы. Отмена гепаринотерапии может проходить только на фоне назначения тромбоцитарных ингибиторов (ноотропил или никотиновая кислота, дипиридамол и др.) и при постепенном снижении дозы.

   1. Опасности гепаринотерапии:

      • гепариновая тромбоцитопения у 5% детей (ранняя и поздняя);

      • усиление кровоточивости;

      • системный остеопороз;

      • повышает риск дислипидемий и атеросклероза;

      • аллергические реакции, алопеция, некроз кожи, гипоальдостеронизм;

      • феномен рикошета с развитием тромбозов при резкой отмене гепаринотерапии.

   2. Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, иноксапарин, кливарин, фрагмин, тропарин и др.) в отличие от обычного гепарина:

      • обладают более высокой нейтрализующей активностью в отношении фактора Ха, а не Па (4:1-2:1 и 1:1 соответственно);

      • периодом полувыведения в 2-4 раза превышающим период полувыведения гепарина и отсюда возможностью двухкратного применения в сутки;

      • большей биодоступностью при подкожном введении (90% по сравнению с гепарином (15-20%);

      • в низких и средних дозах существенно не изменяют показатели общих коагуляционных тестов. Фраксипарин — наиболее часто используемый НМГ при ДВС-синдроме у детей при наличии тромботических (ишемических) расстройств назначают путем непрерывной (круглосуточной) инфузии в стартовой дозе 150-250 анти Ха ЕД/кг/сут (4000-6000 анти Ха ЕД//сут) с дальнейшим снижением ее до 80-150 анти Ха ЕД/кг/сутки.

Длительность лечения обычно 10-14 дней. В заключение подчеркнем, что основа лечения при ДВС-синдроме — активное влияние на этиологические и патогенетические факторы, вызывающие и поддерживающие его. В частности, несмотря на широкое распространение ДВС-синдрома у новорожденных, мы очень редко применяем гепаринотерапию для направленного его лечения, но для профилактики тромбозов при полном парентеральном питании добавляем гепарин в растворы из расчета 0,1-0,2-0,3 ЕД на 1 мл инфузируемой жидкости.