Гипервитаминоз Д: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика

Причина: избыточное по отношению к индивидуальной чувствительности ребенка введение витамина Д. Может возникнуть как при передозировке витамина D, применяемого для лечения и профилактики, так и при индивидуальной непереносимости.

Предрасполагающие факторы:

• повышенный эндогенный синтез витамина D;

• повышенная чувствительность к вит. D органов и тканей, обусловленная генетическими и средовыми факторами;

• малая массой тела, недоношенность, гипотрофия;

• искусственное и смешанное вскармливание;

• прием малых доз витамина D в случае повышенной всасываемости кальция в кишечнике.

Патогенез

1. Избыточное поступление витамина D и его активных метаболитов в кровь → ведет к резкому усилению всасывания кальция в кишечнике → вызывает резорбцию кости → в результате чего развивается гиперкальциемия и гиперкальциурия.

2. Витамин D в больших дозах оказывает прямое токсическое действие на структуру и функцию клеточных мембран. Нарушение стабильности последних в сочетании с гиперкальциемией → ведет к развитию метастатического обызвествления тканей. В первую очередь страдают органы, участвующие в активации витамина D, — печень, почки, сердечно-сосудистая система, быстро реагирующая на изменения метаболизма кальция.

3. В результате поступления большого количества кальция из кишечника и очагов деминерализации ранее обызвествленной кости развиваются гиперкальциемия и гиперкальциурия, цитратемия и метаболический ацидоз. Одной из причин метаболического ацидоза является нарушение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных почечных канальцах. Гиперкальциемия и непосредственное токсическое воздействие витамина D на органы и ткани → ведут к образованию очагов перерождения и отложению солей кальция. Такие очаги и кальцификация обнаруживаются в почках, миокарде, аорте, коронарных сосудах, стенках артерий бронхов, в легочных артериях и тканях легких, в слизистой оболочке желудка, в печени и надпочечниках, мышцах и коже, оболочках мозга, роговице глаза.

4. Гиперкальциурия способствует образованию почечных камней. Характерно двустороннее распространение, быстрое нарастание конкрементов и рецидивирование после удаления камней.

5. Содержание в крови l,25(OH)2D3 нормальное, тогда как 25(OH)D3 — резко повышено, а этот метаболит имеет период полужизни в крови 3 нед.

Патогенез гипервитаминоза Д

Классификация

Периоды:

• Начальный.

• Разгар.

• Реконвалесценция.

Течение:

• Острое – до 6 мес.

• Хроническое – свыше 6 мес.

• Остаточные явления: кальциноз разных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, стеноз легочной артерии, уролитиаз, ХПН и другие.

Степень тяжести и клинические проявления:

• I – легкая: без токсикоза; снижение аппетита, раздражительность, нарушение сна, задержка нарастания массы, увеличение экскреции кальция с мочой, проба Сулковича +++.

• II – средняя: умеренный токсикоз; снижение аппетита, рвота, задержка или падение массы, проявление гиперкальциемии, гипофосфатемии, гипомагниемии, гиперцитратемии, проба Сулковича резко положительная (+++ или ++++).

• III – тяжелая: выраженный токсикоз; упорная рвота, значительная потеря массы, присоединение осложнений (пневмония, пиелонефрит, миокардит, панкреатит и другие), резкие сдвиги Б.

Клиника

Клинически различают острую и хроническую формы.

Острая форма наблюдается при непродолжительной, но значительной передозировке витамина D или его непереносимости, передозировке витамина D детям первого полугодия жизни. Наблюдаются признаки нейротоксикоза и кишечного токсикоза:

• частая рвота;

• отказ от пищи и еды;

• дегидратация;

• токсикоз 2-3 степени;

• мышечная слабость;

• запор;

• полиурия;

• сонливость;

• помрачение сознания вплоть до комы;

• тонико-клонические судороги;

• центральные параличи.

При хронической форме в связи с длительной небольшой передозировкой витамина D у ребенка преждевременно закрываются швы между плоскими костями черепа, повышается плотность костей. Появляются признаки поражения почек, сердца. Характерно постепенное нарастание клинических симптомов:

• рвота 1-2 раза в день или 2-3 раза в неделю;

• снижение аппетита;

• остановка в нарастании массы тела;

• токсикоз 1 степени;

• запор;

• признаки нефрокальциноза (протеинурия, пиурия, микрогематурия, почечная недостаточность);

• миокардиодистрофия (расширение границ сердца, приглушение тонов сердца, тахикардия, сердечная недостаточность);

• сосудистые кальцификаты;

• гипертония.

Длительность заболевания: при своевременном и адекватном лечении острый период болезни 10—12 дней.

Прогноз: при своевременной диагностике и правильном лечении, отсутствии осложнений — относительно благоприятный. Но после выхода из состояния интоксикации отставание в психическом.

Диагностика

Диагноз гипервитаминоза D ставится на основании клинических проявлений (определением уровня кальция крови и моче):

1. Выраженная гиперкальциемия — выше 3,0 ммоль /л.

2. Кальциурия — проба Сулковича +++ или ++++.

3. Активность ЩФ и ХЭ в сыворотке крови снижена; гиперхолестеринемия, ацидоз, гипопротеинемия, диспротеинемия с увеличением количества а 2-глобулинов и уменьшение уровня альбуминов и у-глобулинов, гипомагниемия, гипокалиемия, гиперцитратемия.

4. С хроническим гипервитаминозом D обнаруживают анемию, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличенную СОЭ.

5. При анализе мочи выявляют протеинурию, лейкоцитурию, микрогематурию, цилиндрурию.

6. На рентгенограммах отмечают остеопороз, периостит.

Выявляется компенсаторное увеличение гормона щитовидной железы и снижение уровня паратгормона.

Осложнения

1. Нарушение функции почек (из-за отложения в них кальция).

2. Нарушение функции эндокринных желез (вилочковой, паращитовидной).

3. Снижение иммунитета с развитием вторичных инфекционных заболеваний (пневмонии – воспаления легких, пиелонефрита – воспаления чашечно-лоханочной системы почек).

4. Отставание в психическом развитии.

5. Стеноз аорты и ЛА.

6. Артериальная гипертензия.

7. Дефекты развития зубов и т.д.

Лечение

Ребенку назначается соответствующий возрасту режим дня, лечебная гимнастика, массаж.

1. В питании ограничивают продукты, содержащие большое количество кальция (молоко, творог), увеличивают растительные продукты и пищу, богатую неочищенными злаками, которые хорошо связывают кальций и витамин Д в кишечнике и способствуют его удалению.

2. Для связывания кальция в кишечнике назначают внутрь холестерамин (0,5 г/кг 3 раза в день).

3. Для увеличения выведения кальция можно назначать также трилон Б (по 50 мг/кг в сутки на 2-3 приема). С этой же целью можно назначать альмагель, ксидифон (10-15 мг/кг 2 раза в день).

4. При острой форме гипервитаминоза Д обязательно назначается:

   • инфузионная терапия в виде 5% раствора глюкозы с раствором Рингера, альбумина и др. вместе с фуросемидом для усиления экскреции кальция;

   • одновременно вводится внутривенно кокарбоксилаза по 5 мг/кг, аскорбиновая кислота (100-200 мг), витамины группы В;

   • при выраженной гипeркальциемии внутривенно капельно вводится трилон Б по 50 мг/кг в сутки;

   • внутрь назначают витамины А (5000-10 000 МЕ), Е (5-10 мг), витамины группы В;

   • показано назначение гормона тиреокальцитонина по 75-150 Ед ежедневно внутримышечно, который снижает уровень кальция в крови за счет отложения его в костях;

   • рекомендуется применение кортикостероидов, которые блокируют действие витамина D на тонкую кишку и кости, например, преднизолон 1-2 мг/кг сут 1-2 нед.

Профилактика

Сводится к тщательному контролю дозы используемых препаратов витаминов А и D, систематическому наблюдению за ребенком, получающим витамин D2, выявлению первых признаков гипервитаминоза (снижение аппетита, срыгивания, рвота, задержка прибавления массы тела). При профилактике и лечении рахита препаратами витамина D2, особенно спиртовыми, необходимо не реже 1 раза в 2 нед проводить пробу Сулковича. При положительной реакции на +++ надо немедленно отменить витамин D, назначить витамин А, проверить, нет ли у ребенка признаков гипервитаминоза D. Не следует проводить профилактику рахита ударными дозами витамина D. Если ребенок получает адаптированные молочные смеси, то дополнительно витамина D для специфической профилактики рахита.