Хроническая ревматическая болезнь. Клинико-диагностические критерии недостаточности двухстворчатого, трехстворчатого, аортального клапанов. Принципы консервативного лечения

Клинико-диагностические критерии

1. Двустворчатого клапана (левая часть), кровь не только из ЛЖ в аорту, но и обратно в ЛП.

   • Выбухание левой половины сердца — сердечный горб, граница относительной тупости расширена. Выраженная регургитация (более 40-60%) одышка, сердцебиение при обычных нагрузках, боли. Бледная кожа + умеренный акроцианоз. Признаки декомпенсации по право/левожелудочковому типу СН, застойные явления.

   • Диагностика.

     • ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ и ПЖ с диастолической перегрузкой (смещение интервала ST и отрицательный з.Т).

     • Рентген: увеличение ЛЖ и ЛП, митральная конфигурация, пищевод отклоняется по дуге большого радиуса; при декомпенсации — признаки застоя в малом круге.

     • ЭхоКГ: деформация створок клапана, увеличение ЛЖ и ЛП, гиперкинезия миокарда ЛЖ, митральная регургитация. Вентрикулография.

2. Трёхстворчатый клапан (правая часть).

   • Пульсация значительно расширенных яремных вен, у пациентов с выраженной недостаточностью появляется пульсация сосудов головы и шеи, реже, пульсация глазных яблок, правого желудочка, печени; на поздних стадиях порока — генерализованный отек подкожной клетчатки, асцит и желтовато-цианотичная окраска покровов; пансистолический шум, усиливающийся при глубоком вдохе, а также диастолический шум (при выраженной недостаточности).

   • Диагностика.

     • ЭКГ: P pulmonale, признаки гипертрофии правого желудочка и часто неполная блокада правой ножки пучка Гиса; обычно фибрилляция предсердий.

     • Рентгенография органов грудной полости: при функциональной недостаточности — кардиомегалия с расширением тени правого предсердия, может появиться выпот в плевральной полости и расширение непарной вены; при выраженной недостаточности — увеличение правого желудочка.

     • Эхокардиография: оценка структуры, степени недостаточности клапана и систолического давления в правом желудочке (давление >55 мм рт. ст. предполагает вторичную причину порока); выраженная недостаточность трехстворчатого клапана при нормальной структуре клапана может появиться при систолическом давлении в легочной артерии ≥55 мм рт. ст.; недостаточность при систолическом давлении в легочной артерии <40 мм рт. ст. скорее указывает на патологию в структуре клапана; у многих здоровых лиц имеет место клинически незначимая недостаточность.

3. Аортального клапана

   1. Компенсируемые стадии без жалоб. Дальнейшее прогрессирование недостаточности — нагрузка на ЛП, застой МКК — одышка и сердцебиение при физической нагрузке, боли в области сердца. Кожные покровы бледные, усиленная пульсация сонных артерий. Пульс высокий. Повышение САД, понижение ДАД. Усилен верхушечный толчок. Расширение границ сердца. Диастолический шум во 2 межреберье справа.

   2. Диагностика.

      • ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

      • Рентген: увеличение левой части сердца, гипертрофия, застойные явления в легких. Аорта расширена в восходящей части.

      • ЭхоКГ: расширение корня аорты, высокочастотная вибрация передней митральной створки в период диастолы, увеличение размеров левого желудочка, гиперкинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка — явления перегрузки. Импульсное допплер-эхоКГ.

Лечение

1. Митральная недостаточность.

   • Профилактика обострений основного заболевания, нарушения ритма и проводимости — ингибиторы АПФ (эналаприл 0,2-0,5 мг/кг/сут 2р/сут). При декомпенсации — вазодилятаторы, диуретики, СГ.

   • Пластика митрального клапана (некальцифицированный, подвижный клапан). Протезирование клапана (в случаях грубых изменений со стороны митрального клапана).

2. Недостаточность аортального клапана.

   • иАПФ, вазодилятаторы (нифедипин 10 мг 3-4 р/сут), диуретики.

   • Протезирование клапана.

3. Митральный стеноз.

   • Сердечные гликозиды, диуретики; при тахикардии — бета- блокаторы (атенолол); при осложнении мерцательной аритмией — непрямые антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии (варфарин).

Пластика клапана или комиссуротомия — при наличии симптомов, если площадь митрального отверстия меньше либо равна 1,2 см²; при бессимптомном течении в случае наличия тяжелого митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией.