Хронические кардиты, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Хронические кардиты
Хронический кардит с расширенной полостью левого желудочка (застойный вариант) — наблюдается в 70 % случаев.
Хронический кардит с нормальной полостью левого желудочка, но с явлениями выраженной гипертрофии миокарда (гипертрофический вариант) и с уменьшенной полостью левого желудочка (рестриктивный вариант с гипертрофией или без нее).
Клиническая картина
Хронический кардит может длительное время протекать бессимптомно.
Самочувствие не страдает, жалоб нет.
Декомпенсация, как правило, провоцируется интеркуррентными заболеваниями.
Ведущими признаками являются внесердечные проявления: отставание в физическом развитии, утомляемость, слабость, навязчивый сухой кашель, рецидивирующие заболевания органов дыхания, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе, гепатомегалия), что затрудняет диагностику и способствует хронизации процесса.
Кардиолгические: СН, одышка, систолический шум, нарушение ритма.
Диагностика
ЭКГ. Типичной клинической картины для миокардитов не существует, однако, описан ряд признаков, которые помогают в диагностике данной патологии. При миокардите изменяются практически все показатели электрокардиограммы:
Вольтаж комплекса QRS — вариабелен. Увеличение вольтажа может быть связано с развитием гипертрофии миокарда, снижение — с развитием склероза.
Электрическая ось сердца, как правило, находится в пределах нормы, возможно отклонение вправо или влево.
Частота сердечных сокращений. Характерна тахикардия, ЧСС превышает возрастную норму на 15–30 ударов в минуту, реже — брадикардия в случае нарушения проведения, развития АВ-блокады или СССУ.
Нарушения ритма и проводимости: экстрасистолия, гетеротопный ритм, миграция источника ритма, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, АВ-блокады различной степени.
Высокие и узкие ЭКГ-комплексы, аритмия, отрицательный зубец Т, смещение вниз сегмента ST в левом отведении.
Рентгенологическое исследование. В начале заболевания значительно изменяется легочный рисунок за счет усиления кровенаполнения венозного русла вплоть до альвеолярного отека легких, обусловленного левожелудочковой недостаточностью. Затем определяется увеличение размеров сердца, преимущественно за счет левых отделов.
Эхокардиография. Дилатация желудочков, снижение фракции выброса левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки легочной гипертензии.
Лабораторная диагностика
ОАК: Для вирусного миокардита: лейкопения, лимфоцитоз; для бактериального — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Биохимические показатели: положительный СРБ, увеличение а2-фракции глобулинов. Основное внимание уделяется маркерам неспецифического поражения миокарда: повышение уровня креатинкиназы (КФК) 2-5 дней — 652 ед/л, до 6 месяцев — 295, 6-12 мес — 203, 1-3 года-228, 3-6-149, особенно МВ фракции и сердечной фракции тропонина (тропонин Т 0-0,5 нг/мл). В иммунограмме — повышение уровня IgG, циркулирующих иммунных комплексов. Согласно критериям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, появление изменений на ЭКГ впервые после перенесенной вирусной инфекции, при наличии повышения активности в крови ЛДГ и КФК считается достаточным для постановки диагноза «миокардит». При этом увеличение размеров сердца и клинические симптомы сердечной недостаточности делают диагноз достоверным.
ЛДГ н/в до 2000 ед/л
До 2 лет до 430 ед/л.
До 12 лет до 295 ед/л.
Старше 12 лет до 250 ед/л.
Дифференциальная диагностика
Для кардиомиопатий характерны выраженная кардиомегалия, значительное снижение сократительной способности миокарда с недостаточностью кровообращения. Медленное прогрессирование изменений сердца, низкая эффективность лекарственной терапии.
Лечение
В остром периоде заболевания целесообразно ограничение двигательной активности ребенка на 2-4 недели. Питание должно быть насыщено витаминами, белками, необходимо ограничивать поступление поваренной соли, увеличить в рационе продукты, содержащие большое количество калия (изюм, курага, инжир, бананы). ЛФК, массаж.
Этиотропная терапия
В первые 2-3 недели НЕЛЬЗЯ НПВС, так как в острой фазе возможно значительное ускорение репликации вирусов, увеличение повреждения миокарда под влиянием противовоспалительных препаратов, уменьшение выработки интерферона в/в Ig 2 г/кг/сут.
При идентификации вирусов простого герпеса, Эпштейн-Барра, цитомегаловируса назначается ацикловир: до 2 лет в дозе 100 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, старше 2 лет — 200 мг 5 раз в сутки, 5 дней, либо рибовирин. При бактериальной этиологии миокардита назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия в течение 2–3 недель. Предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения. Специфическая терапия показана при установленной этиологии миокардита (токсоплазмоз, микоплазмоз, иерсиниоз, паразитарные инфекции).
Глюкокортикоидные препараты при тяжелом течении с клиническими симптомами сердечной недостаточности, а также нарушение ритма и проводимости.
Преднизолон перорально из расчета 1–1,5 мг/кг для детей раннего возраста или 10– 20 мг/сут для старших детей в течение 10–12 дней с последующим постепенным снижением дозы.
НПВС назначаются детям старшего возраста при среднетяжелом и легком течении миокардита.
Диклофенак (вольтарен) из расчета 2–3 мг/кг (до 75 мг/сут), найз 100–200 мг/сут в течение 3–4 недель.
Лечение сердечной недостаточности.
При развитии острой левожелудочковой недостаточности, предотеке легких целесообразно внутривенное капельное введение сердечных гликозидов короткого действия. Препарат выбора — 0,05 % строфантин, доза зависит от возраста: до 6 месяцев — 0,05 мл, 1–3 года — 0,1 мл, 4–7 лет — 0,2 мл, старше 7 лет — 0,3 мл, максимально 0,4 мл, препарат назначается 2 раза в день. Дигоксин назначается в низких дозах.
У детей раннего возраста при тяжелом течении приобретенного миокардита с развитием острой сердечной недостаточности инотропную поддержку начинают с инфузии допамина (5–8 мкг/кг/мин) или добутамина (5–10 мкг/кг/мин) и только после стабилизации гемодинамики через 2–3 дня переходят к дигитализации.
Диуретики. При НК IIА — препаратом выбора является верошпирон (2 мг/кг), при НК IIБ — III целесообразно использовать комбинацию верошпирона с фуросемидом (1 мг/кг) и(или) лазиксом.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — обязательная составляющая в лечении острого миокардита. Препараты этой группы снижают пост- и преднагрузку, уменьшают застой в малом круге кровообращения и увеличивают сердечный выброс. При явлениях декомпенсации сердечной деятельности ингибиторы АПФ назначаются внутривенно (5–10 мкг/кг/мин каждые 8–24 ч), затем переходят на пероральный прием препаратов: эналаприл 0,1–0,5 мг/кг/сут в 2 приема или капотен 0,5 мг/кг/сут в 3 приема.
Кардиотрофная-метаболическая терапия. Неотон, солкосерил, рибофлавин, рибоксин, панангин, L-карнитин широко используются при лечении миокардитов. Комплекс витаминов, особенно оказывающих антиоксидантное действие: витамины А, С, Е, кокарбоксилаза, В12 с фолиевой кислотой, В15. Курс кардиотрофной терапии проводят не менее 4 недель.
