Хронический гломерулонефрит. Определение. Факторы, способствующие формированию хронического процесса. Клинико-лабораторные показатели гематурической, нефротической и формы. Принципы лечения. Реабилитация. Профилактика рецидивов
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Хронический гломерулонефрит (ХГН) — группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся персистирующими прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными процессами с последующим поражением и других отделов нефрона, в частности, и тубуло-интерстициальным склерозом. Клинически ХГН характеризуется длительным, чаще волнообразным течением и выраженным полиморфизмом клинической картины у разных больных. ХГН является у детей (за исключением новорожденных и детей раннего возраста) одной из причин хронической почечной недостаточности (ХПН) и составляет около 12% случаев, при которых показан диализ и трансплантация почки.
Этиология
В настоящее время нет сомнений в том, что ХГН, как правило, является первично-хронической болезнью. И все же нельзя исключить, что нерациональная лекарственная терапия (длительный прием нефротоксических медикаментов, полипрагмазия, отсутствие антибактериальной терапии при стрептококковой инфекции и др.), хронические очаги инфекции, персистирующие вирусные инфекции, чрезмерные антигенные нагрузки (сочетанные и рецидивирующие инфекции, повторные введения иммуноглобулинов, неправильно проводимые профилактические прививки), нерациональное питание при ОСГН или после его перенесения имеют отношение к трансформации ОСГН в ХГН. В то же время у большинства больных детей с ХГН в анамнезе нет данных за типичное течение ОСГН, а, соответственно, и этиология ХГН у них остается не ясной. В последние годы особо подчеркивают роль латентных и медленно текущих инфекций в этиологии ХГН — гепатита В, цитомегалии, парагриппозной и др.
Классификация
Различаются клинические формы течения:
гематурическая;
отечно-протеинурическая (нефротическая);
смешанная.
Клиническая картина
При гематурическом варианте течения иногда начало болезни неясно: при плановом обследовании или после перенесенного заболевания в анализах мочи обнаруживают:
Микрогематурию и небольшую протеинурию (не более 1 г/сут).
Эритроциты покрывают все поля зрения (либо количество их невелико).
В период обострения заболевания может иметь место макрогематурия (болезнь Берже).
Жалоб ребенок обычно не предъявляет, артериальное давление нормальное, а функциональные пробы почек не выявляют отклонений от нормы.
Нередко у больных находят скрытые очаги инфекции (хронический тонзиллит и др.).
Как правило, изолированный мочевой синдром очень стойкий, и гематурия полностью не исчезает, хотя интенсивность ее меняется. Волнообразное течение изолированной гематурии характерно для болезни Берже. Нередко изолированный гематурический синдром без какой-либо клиники держится в течение 10-15 лет.
Периодически у некоторых больных могут быть жалобы на:
нерезкие боли в пояснице;
отеки;
боли в животе;
утомляемость;
головную боль;
присоединение артериальной гипертензии свидетельствует о развитии ХПН.
При отечно-протеинурической форме симптоматика гораздо более отчетливая. Основными симптомами болезни являются:
массивная протеинурия (более 3% при обычных анализах мочи);
разной выраженности отеки.
Эта форма ХГН чаще имеет острое начало: после перенесенной респираторной инфекции, ангины, охлаждения, вакцинации, а иногда и внешне беспричинно развивается клиника острого нефрита с массивной протеинурией. Несмотря на лечение, существенного обратного развития протеинурии и отеков не происходит, хотя гипертензия и азотемия обычно исчезают. Развиваются гипопротеинемия, гиперлипидемия и другие симптомы. При биопсии почек типичны минимальные изменения клубочков, мембранозная нефропатия, фокально-сегментарный склероз (гиалиноз), мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Заболевание протекает длительно, волнообразно, с выраженной склонностью к интеркуррентным инфекциям. Длительное время азотовыделительная функция почек не нарушается, но в конце концов наступает ХПН.
Смешанная форма ХГН
(сочетание гематурии, отеков, гипертензии, массивной протеинурии) протекает особенно неблагоприятно, рано развивается ХПН.
Обычно начало болезни протекает как острый нефрит, но курабельность процесса невелика.
К упомянутой выше симптоматике присоединяются проявления гипертензии: боли в пояснице, головная боль, головокружение, раздражительность или вялость, ухудшение зрения.
Иногда паралич лицевого нерва может быть единственным проявлением тяжелой гипертензии.
Гипертензионной энцефалопатии может предшествовать (или сопровождать ее) рвота, гиперрефлексия, атаксия и очаговые или генерализованные судороги.
Границы относительного сердечного притупления расширены влево, часто выслушивают систолический шум на верхушке.
У больного часто отмечают анемию.
При рентгенографии обнаруживают сердце в виде «сидячей утки», на ЭКГ — признаки перегрузки левого желудочка.
Артериальное давление значительно превышает возрастные нормативы.
Результаты исследования глазного дна свидетельствуют о наличии гипертонической ангиоретинопатии. При этом течении хронического нефрита ХПН наступает через 1-5 лет болезни, а то и раньше.
При биопсии почек обычен пролиферативно-фибропластический гломерулит.
Лечение
Постельный, полупостельный или общий режим.
Стол 5. При клинике — исключение соли на период обострения: 1–4 недели. По мере улучшения: вначале добавляют мясо, через неделю соль (с 1 до 3 г/сут). Жидкость — величина диуреза + 400 мл. Исключение хлеба, макарон, крупы, сдоб — при IgA-нефропатии при наличии аллергии к глютену.
При отечном синдроме — фуросемид 1–2 мг/кг или 20% раствор альбумина 0,5– 1 г/кг в течение 30–60 мин. Спиронолактон 1–3 мг/кг.
При АГ — ингибиторы АПФ (эналаприл 5–10 мг), БКК (нифедипин 15 мг; амлодипин до 5 мг), блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан 25–50 мг, валсартан по 40–80 мг. Кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (атенолол 12-50 мг).
Для профилактики тромбозов — антикоагулянты и антиагреганты: дипиридамол, гепарин 4-6 недель, фраксипарин или фрагмин 3–4 недель.
При манифестации НС — преднизолон 2 мг/кг 8 недель; затем ГКС 2 мг/кг 4 недели.
Иммуносупрессивные препараты способствуют удлинению ремиссии: хлорбутин, циклофосфан, циклоспорин А.
При быстропрогрессирующем ХГН — плазмаферез и пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном 8–12 месяцев.
Реабилитация
Первые 3 месяца участковый врач 10-14 дней осмотр: АД, ОАМ — следующие 9 мес. — 1 раз в мес, до 2-х лет — 1 р в 3 мес., а за тем 1 раз в 6 мес.
Снять с учета через 5 лет.
При интеркуррентных заболеваниях:
Преднизолон — на период заболевания + 10-15 мг (ежедневный курс).
Альтернирующий и интермитирующие курсы+10-15 мг в дни без преднизолона.
Ребенок получал преднизолон до одного года+ 15-20 мг ежедневно на 5-7 дней с быстрой отменой.
Цитостатики — отмена.
АБ — обязательно, если были цитостатики.
Витамины А, В, Е в возрастных дозах.
Эссенциале форте (мембрано-стабилизатор) 1-2 мг/кг/сут. 10-14 дней.
Интерферон.
Профилактика
Адекватное лечение стрептококковых заболеваний, санация очагов хронической инфекции. Избегать переохлаждений, простудных заболеваний, чрезмерных физических нагрузок.
