Клинико-диагностические критерии стеноза митрального клапана, сочетанного и комбинированных пороков митрального и аортального клапанов. Принципы консервативного лечения
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Хроническая ревматическая болезнь сердца — это заболевание, характеризующееся наличием порока сердца, сформированного после перенесенной острой ревматической лихорадки.
Клинико-диагностические критерии
Стеноз митрального клапана.
Клиника.
Одышка, утомляемость, обмороки, бледность кожи, с цианозом губ и щек, ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы, охриплость за счет сдавления возвратного нерва, аритмии, тромбоэмболии, ХСН, кровохарканье, боли в области сердца ноющего и давящего характера, митральный румянец на щеках, наличие сердечного толчка, видимая эпигастральная пульсация. Диастолический шум, 1 тон(верхушка) хлопающий, щелчок открытия митрального клапана.
Диагностика.
ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП (зубец Р увеличен, потом двухвершинный.
Рентген: увеличение ЛП, дилятация и гипертрофия ПЖ. В легких венозный застой.
Сочетанные пороки митрального и аортального клапанов.
Сочетанные = недостаточность клапана+стеноз отверстия. Сочетанное поражение двух, а иногда и трех клапанов: митрального, аортального, трехстворчатого. Наиболее часто встречается комбинированный митральный порок — недостаточность митрального клапана и стеноз левого венозного отверстия. Обследуя больных, в этих случаях находят признаки и того, и другого порока; один из них, как правило, преобладает; реже признаки недостаточности клапана и стеноза отверстия выражены в разной степени.
При сочетанном митральном пороке сердца рано появляются одышка и цианоз.
Границы сердца смещаются влево, вверх и вправо, так как при этом пороке гипертрофируются левое предсердие и оба желудочка.
Аускультация. Звучность I тона у верхушки зависит от преобладания порока: если превалирует недостаточность митрального клапана, то I тон ослабевает, если преобладает митральный стеноз, то I тон усиливается, становится хлопающим. У верхушки выслушиваются два шума: систолический как проявление недостаточности клапана и диастолический, обусловленный стенозом отверстия.
Пульс и артериальное давление в случае преобладания митральной недостаточности практически не изменены; если же превалирует стеноз, то пульс становится малым, может отмечаться понижение систолического артериального давления и повышение диастолического.
Комбинированные пороки митрального и аортального клапанов.
Комбинированный аортальный порок сердца. Характерно наличие систолического и диастолического шумов, выявляемых при аускультации сердца над аортой. Сосудистые пульсации и большое пульсовое давление, типичные для аортальной недостаточности, при комбинированном поражении аорты выражены не так резко.
Наряду с этим типичные для стеноза аорты малый и медленный пульс, малое пульсовое давление при комбинированном аортальном пороке также менее выражены.
При одновременном поражении нескольких клапанов сердца тщательное клинико-инструментальное исследование больных позволяет выявить симптомы, характерные для каждого порока, хотя нередко это сопряжено с большими трудностями. В случае сочетанного поражения клапанного аппарата сердца необходимо судить о степени тяжести каждого порока и о преобладании одного из них. Это имеет большое значение в смысле оценки прогноза для больного и возможности хирургического лечения.
Лечение
Митральная недостаточность.
Профилактика обострений основного заболевания, нарушения ритма и проводимости — ингибиторы АПФ (эналаприл 0,2-0,5 мг/кг/сут 2р/сут). При декомпенсации — вазодилятаторы, диуретики, СГ.
Пластика митрального клапана (некальцифицированный, подвижный клапан). Протезирование клапана (в случаях грубых изменений со стороны митрального клапана).
Недостаточность аортального клапана.
иАПФ, вазодилятаторы (нифедипин 10 мг 3-4 р/сут), диуретики.
Протезирование клапана.
Митральный стеноз.
Сердечные гликозиды, диуретики; при тахикардии — бета-блокаторы (атенолол); при осложнении мерцательной аритмией — непрямые антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии (варфарин).
Пластика клапана или комиссуротомия — при наличии симптомов, если площадь митрального отверстия меньше либо равна 1,2 см2; при бессимптомном течении в случае наличия тяжелого митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией.