Клинико-диагностические критерии стеноза митрального клапана, сочетанного и комбинированных пороков митрального и аортального клапанов. Принципы консервативного лечения

Клинико-диагностические критерии

1. Стеноз митрального клапана.

   • Клиника.

     • Одышка, утомляемость, обмороки, бледность кожи, с цианозом губ и щек, ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы, охриплость за счет сдавления возвратного нерва, аритмии, тромбоэмболии, ХСН, кровохарканье, боли в области сердца ноющего и давящего характера, митральный румянец на щеках, наличие сердечного толчка, видимая эпигастральная пульсация. Диастолический шум, 1 тон(верхушка) хлопающий, щелчок открытия митрального клапана.

   • Диагностика.

     • ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП (зубец Р увеличен, потом двухвершинный.

     • Рентген: увеличение ЛП, дилятация и гипертрофия ПЖ. В легких венозный застой.

2. Сочетанные пороки митрального и аортального клапанов.

   • Сочетанные = недостаточность клапана+стеноз отверстия. Сочетанное поражение двух, а иногда и трех клапанов: митрального, аортального, трехстворчатого. Наиболее часто встречается комбинированный митральный порок — недостаточность митрального клапана и стеноз левого венозного отверстия. Обследуя больных, в этих случаях находят признаки и того, и другого порока; один из них, как правило, преобладает; реже признаки недостаточности клапана и стеноза отверстия выражены в разной степени.

   • При сочетанном митральном пороке сердца рано появляются одышка и цианоз.

   • Границы сердца смещаются влево, вверх и вправо, так как при этом пороке гипертрофируются левое предсердие и оба желудочка.

   • Аускультация. Звучность I тона у верхушки зависит от преобладания порока: если превалирует недостаточность митрального клапана, то I тон ослабевает, если преобладает митральный стеноз, то I тон усиливается, становится хлопающим. У верхушки выслушиваются два шума: систолический как проявление недостаточности клапана и диастолический, обусловленный стенозом отверстия.

   • Пульс и артериальное давление в случае преобладания митральной недостаточности практически не изменены; если же превалирует стеноз, то пульс становится малым, может отмечаться понижение систолического артериального давления и повышение диастолического.

3. Комбинированные пороки митрального и аортального клапанов.

   1. Комбинированный аортальный порок сердца. Характерно наличие систолического и диастолического шумов, выявляемых при аускультации сердца над аортой. Сосудистые пульсации и большое пульсовое давление, типичные для аортальной недостаточности, при комбинированном поражении аорты выражены не так резко.

   2. Наряду с этим типичные для стеноза аорты малый и медленный пульс, малое пульсовое давление при комбинированном аортальном пороке также менее выражены.

При одновременном поражении нескольких клапанов сердца тщательное клинико-инструментальное исследование больных позволяет выявить симптомы, характерные для каждого порока, хотя нередко это сопряжено с большими трудностями. В случае сочетанного поражения клапанного аппарата сердца необходимо судить о степени тяжести каждого порока и о преобладании одного из них. Это имеет большое значение в смысле оценки прогноза для больного и возможности хирургического лечения.

Лечение

1. Митральная недостаточность.

   • Профилактика обострений основного заболевания, нарушения ритма и проводимости — ингибиторы АПФ (эналаприл 0,2-0,5 мг/кг/сут 2р/сут). При декомпенсации — вазодилятаторы, диуретики, СГ.

   • Пластика митрального клапана (некальцифицированный, подвижный клапан). Протезирование клапана (в случаях грубых изменений со стороны митрального клапана).

2. Недостаточность аортального клапана.

   • иАПФ, вазодилятаторы (нифедипин 10 мг 3-4 р/сут), диуретики.

   • Протезирование клапана.

3. Митральный стеноз.

   • Сердечные гликозиды, диуретики; при тахикардии — бета-блокаторы (атенолол); при осложнении мерцательной аритмией — непрямые антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии (варфарин).

4. Пластика клапана или комиссуротомия — при наличии симптомов, если площадь митрального отверстия меньше либо равна 1,2 см2; при бессимптомном течении в случае наличия тяжелого митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией.