Наследственные эритроцитарные энзимопатии (дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы). Этиология. Патогенез. Клинические проявления. Диагностика. Лечение
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) представляет собой Х-сцепленный ферментативный дефект, часто встречающийся у людей африканского происхождения, который может привести к гемолизу после острых заболеваний или приема оксидантов (включая салицилаты и сульфаниламиды). Диагностика основана на оценке уровня Г6ФД, хотя во время острого гемолиза результаты теста часто ложноотрицательные из-за наличия ретикулоцитов, в которых содержится больше Г6ФД, чем в более старых клетках. Лечение носит поддерживающий характер.
Этиология
Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6ФД) (MIM №305900), наследственная склонность к гемолизу, — Х-сцепленное заболевание антиоксидантного гомеостаза, вызванное мутациями в гене G6PD.
Патогенез
Дефицит Г6ФД повышает восприимчивость эритроцитов к окислительному стрессу, что сокращает их выживаемость. Гемолиз происходит вследствие окислительного стресса, в основном после лихорадочных состояний, острых вирусных или бактериальных инфекций и диабетического кетоацидоза. Гемолиз является эпизодическим и самоограничивающимся, хотя у редких пациентов наблюдается хронический, продолжающийся гемолиз при отсутствии окислительного стресса.
Реже гемолиз возникает после приема лекарственных препаратов или других веществ, которые продуцируют пероксиды и вызывают окисление гемоглобина и мембран эритроцитов. К этим лекарственным средствам и веществам относятся примахин, салицилаты, сульфаниламиды, нитрофураны, фенацетин, нафталин, некоторые производные витамина К, дапсон, феназопиридин, налидиксовая кислота, метиленовый синий и, в некоторых случаях, конские бобы. Выраженность гемолиза зависит от степени дефицита Г6ФД и окислительного потенциала лекарственного средства.
Клиника
Чем меньше возраст больного ребенка, тем тяжелее протекает болезнь. При выраженном дефиците фермента (дефицит 1-го и 2-го классов) гемолитический криз может возникнуть сразу после рождения. Это гемолитическая болезнь новорожденного, не связанная с иммунологическим конфликтом. Она может протекать так же тяжело, как и гемолитическая анемия, связанная с резуснесовместимостью матери и ребенка, способна вызвать ядерную желтуху с тяжелейшей неврологической симптоматикой. Иногда трудно выяснить, наступают ли эти кризы спонтанно, в связи с физиологической недостаточностью активности фермента редуктазы глютатиона при рождении или причина кризов кроется в употреблении определенных антисептических средств при обработке пуповины ребенка. Возможно, что иногда кризы связаны с приемом кормящей матерью некоторых лекарств.
Выделяют 2 варианта клинического течения болезни:
При варианте А (у негроидов) наблюдается самоограничение гемолиза, т. е. гемолитический криз обрывается, несмотря на то, что больной продолжает принимать лекарство, вызвавшее гемолитический криз. Способность к самоограничению гемолиза связана с активностью Г-6-ФДГ в ретикулоцитах больного: у негроидов она повышается почти до нормальной.
У европеоидов (вариант Б) активность фермента в ретикулоцитах значительно снижена, самоограничения гемолиза нет, болезнь протекает тяжелее. При тяжелом течении заболевания повышается температура тела, появляется резкая головная боль, боли в конечностях, рвота, иногда понос. Возникает одышка, снижается АД. Часто увеличивается селезенка, реже печень.
Отдельно выделяются кризы, связанные с приемом конских бобов (или фасоли, гороха) — фавизм. Клинические проявления фавизма складываются из острого гемолиза, наступающего быстрее, чем после приема лекарств, и диспепсических расстройств, связанных с непосредственным влиянием конских бобов на кишечник. Гемолитические кризы возникают через несколько часов после употребления бобов, реже через 1–2 дня; их тяжесть зависит от количества съеденных бобов. Фавизм чаще осложняется почечной недостаточностью, летальность при нем выше, чем при формах, обусловленных приемом лекарств.
Диагностика
В общем анализе крови во время криза обнаруживается снижение гемоглобина и ретикулоцитоз, а также лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов.
При окраске эритроцитов кристаллическим фиолетовым обнаруживаются тельца Гейнца в большом количестве.
В биохимическом анализе крови резко увеличено содержание свободного гемоглобина и непрямого билирубина в сыворотке крови.
В анализе мочи — гемоглобинурия.
В костном мозге выявляется резкое раздражение красного ростка.
Основным диагностическим тестом является качественное и количественное определение активности фермента Г-6-ФДГ в эритроцитах, причем обследуют не только больного, но и его родственников.
Лечение
Ведение больного с тяжелым гемолитическим кризом. Больным с тяжелым гемолитическим кризом проводится инфузионная терапия:
капельно внутривенно вводится 5%-ный раствор глюкозы, 0,9%-ный раствор хлористого натрия из расчета 10 мл/кг в сутки с рибофлавином, пиридоксином, кокарбоксилазой, цитохромом в возрастных дозах;
парентерально вводятся глюкокортикоиды (преднизолон 6 мг/кг в сутки, или солюмедрол 15–30 мг/кг, или метипред 3–6 мг/кг и др.);
мембраностабилизаторы: парентерально витамин Е 10–20 мг/кг, фолиевая кислота 1–3–5 мг, витамин А 5–10 мг/кг, эссенциале, рибоксин в возрастных дозах; зиксорин 10–20 мг/кг или фенобарбитал 5 мг/кг в сутки;
гемотрансфузии — по жизненным показаниям (сердечно-сосудистая недостаточность, анемический шок, анемическая кома) — отмытые эритроциты из расчета 10 мл/кг по индивидуальному подбору дробно, малыми порциями.
При постоянной тяжелой ГА, связанной с носительством вариантов дефицита активности Г6-ФДГ эритроцитов, относящихся к 1-му классу, может проводиться спленэктомия. У части таких больных операция дает четкий положительный эффект, хотя и неполный.
Лечение нетяжелого гемолитического криза. Без признаков острого гемолиза при дефиците фермента Г-6-ФДГ лечение не проводится. При нетяжелых гемолитических кризах с небольшим потемнением мочи, легкой иктеричностью склер и нерезким снижением Hb требуется отмена вызвавшего криз лекарства, назначение рибофлавина внутрь по 0,015 мг 2–3 раза в день или флавината по 2 г 3 раза в день внутримышечно, ксилита по 5–10 г 3 раза в день внутрь. Показано также внутримышечное введение витамина Е.
Профилактику ОПН в лечении криза. При выраженных признаках внутрисосудистого гемолиза, особенно при фавизме, необходима профилактика ОПН. Внутривенно капельно вводят 4–5%-ный раствор гидрокарбоната натрия в дозе 5мл/кг/сут, что предупреждает развитие метаболического ацидоза и действует как слабое диуретическое средство, способствуя быстрейшему выведению продуктов гемолиза. Для улучшения почечного кровотока внутривенно вводят эуфиллин в возрастных дозах, для поддержания форсированного диуреза — 10%-ный раствор маннитола из расчета 1 г/кг, для борьбы с гиперкалиемией — внутривенно раствор глюкозы с инсулином. Профилактику почечной недостаточности обеспечивает также внутривенное введение лазикса каждые 1,5–2,5 ч, вызывающее форсированный натрийурез. Для профилактики ДВС-синдрома в условиях тяжелого криза целесообразно назначать гепарин под контролем коагулограммы, свежезамороженную плазму и дезагреганты.
Мероприятия при анурии. Если у больного развилась анурия, то введение маннитола не показано. Необходимо в этой ситуации делать ежедневные промывания желудка и сифонные клизмы 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия. При нарастании почечной недостаточности проводится перитонеальный диализ или гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».
При тяжелых гемолитических кризах иногда прибегают к спленэктомии, хотя эффективность ее не такая полная, как при НС. При хроническом течении болезни возможны и апластические кризы. Эритроцитарную массу переливают только при резкой анемизации больного.
