Наследственные гемоглобинопатии (серповидно-клеточная болезнь). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

Этиопатогенез

• При этом заболевании валлин замещает глутаминовую кислоту в 6-м положении b-липопротеидной цепи глобина — гемоглобин S. Гены, контролирующие синтез полипептидных цепей гемоглобина, располагаются на 11-й и 16-й хромосомах, наследуются аутосомно, или кодоминантно, или рецессивно.

• Механизм гемолиза при СКА связан со свойством этого гемоглобина в условиях пониженного парциального давления кислорода в сосудах выпадать в осадок в виде веретенообразных кристаллов, протыкающих мембрану эритроцита и приводящих к закупорке просвета капилляров.

• Образуются микроинфаркты в органах и тканях с соответствующими клиническими проявлениями. Кроме того, в сосудах при снижении парциального давления кислорода развивается массивный гемолиз.

Классификация

1. гомозиготная СКА (с кризами);

2. гетерозиготная СКА (без кризов);

3. двойные гетерозиготные серповидноклеточные расстройства — с HbС, HbD и HbЕ;

4. другие серповидноклеточные нарушения.

Клиника

1. поражения костно-суставной системы у детей. Из-за наблюдающихся при гомозиготной форме СКА резкой болезненности в костях и су- 20 ставах, припухлости стоп, кистей и голеней ранее болезнь называли «африканский ревматизм»;

2. тромботические осложнения. Эти проявления связаны с тромбозом сосудов, питающих кости. Тромбозы в костях, тканях и органах развиваются в связи с кристаллизацией гемоглобина в капиллярах в условиях гипоксии. Кристаллы гемоглобина в виде серпов закупоривают капилляры в костях, органах и тканях с образованием тромбозов и инфарктов. Этим объясняется основная масса симптомов при СКА — вазоокклюзионные кризы;

3. картины умеренной анемии. Анемия объясняется нестабильностью аномальных эритроцитов и их усиленным разрушением в условиях гипоксии. Гипоксия при СКА опасна для жизни, поскольку она способствует внутрисосудистой серповидной деформации эритроцитов и закупорке ими сосудов, что приводит к инфарктам внутренних органов (головного мозга, легких, почек, печени и т. д.);

4. отставания в развитии. На фоне анемии, постоянных тромботических осложнений, частых инфекционных заболеваний дети отстают в физическом и половом развитии;

5. гемосидероз внутренних органов. В результате заместительной гемотрансфузионной терапии может развиться гемосидероз внутренних органов (печени, поджелудочной железы, сердца) с нарушением их функции.

Диагностика

• В картине крови при гомозиготной форме СКА выявляется сравнительно нетяжелая гипохромная, микроцитарная анемия регенераторного характера (Hb 60–80 г/л).

• В мазках крови можно выявить серповидные эритроциты (после наложения жгута на основания пальца на 5 минут и взятия из него анализа крови или при пробе с метабисульфитом натрия).

• Типичны также базофильная пунктация и мишеневидность эритроцитов.

• Вскоре после рождения у больных развивается «функциональный аспленизм», при котором в мазке периферической крови появляются тельца Говелла–Джолли.

• Содержание ретикулоцитов повышено, увеличено содержание непрямого билирубина. У больных СКА выявляют изменения в системе гемостаза.

• Отмечаются признаки гиперкоагуляции, выраженная внутрисосудистая активация и агрегация тромбоцитов, повышение уровня фактора Виллебранда, повышение концентрации фибриногена, дефицит протеинов С и S, что значительно увеличивает риск возникновения тромбозов. Все это способствует вазоокклюзионным кризам.

• В диагностике болезни важнейшую роль играет электрофорез гемоглобина.

Лечение

1. Лечение в период тромботического и веноокклюзионного кризов, как правило сопровождающихся болевым синдромом. Борьба с тромботическим кризом состоит в адекватном обеспечении больного жидкостью, обезболевании и устранении провоцирующего криз фактора. Легкие приступы, как правило, устраняются приемом анальгетиков и жидкости; более тяжелые требуют госпитализации и внутривенной инфузии. Однако так как при длительном течении болезни часто развивается поражение сердца, следует избегать объемной перегрузки. Установлено, что феномен серповидности уменьшается при гемодилюции и снижении концентрации гемоглобина в эритроцитах. Поэтому больным рекомендуется прием достаточного количества жидкости внутрь, а при тяжелом состоянии — внутривенное введение гипотонического раствора хлорида натрия. В борьбе с болевым синдромом обезболивание нежелательно проводить препаратами, способными усилить дисфункцию легких после тромботических осложнений. Назначают ацетомифен, но иногда приходится применять кодеин, фенотиазины и даже препараты опия. Для улучшения реологических свойств крови назначаются ноотропил, трентал или ксантины на фоне инфузионной терапии и коррекции ацидоза. Седативные средства назначают с осторожностью, поскольку при их передозировке снижается легочная вентиляция. Поэтому всем больным СКА, получающим большие дозы наркотических анальгетиков, которые угнетают дыхание, необходим мониторинг кровообращения, дыхания и насыщения Hb кислородом. При неосложненных болевых кризах переливание эритроцитарной массы не требуется. Следует иметь в виду, что болевые приступы могут имитировать другие осложнения СКА, например остеомиелит или холецистит. При боли в груди или животе нужно тщательно наблюдать за больным, так как это может быть первым признаком острого синдрома грудной клетки. Особое внимание следует уделять больным с этим синдромом. Показано тщательное наблюдение и активное лечение: инфузионная и антимикробная терапия, анальгетики, кислород. В связи с возможностью микоплазменной пневмонии наряду с антибиотиками широкого спектра действия применяют макролиды. В тяжелых случаях применяют обменное переливание с использованием эритроцитарной массы.

2. Борьба с инфекцией и гипоксией. Очень важна борьба с инфекцией, особенно у детей младшего возраста. В связи с легочными инфекциями и тромбозами у детей нередко наблюдаются признаки дыхательной недостаточности. Это приводит к гипоксии, которая усиливает серповидность. Поэтому при лихорадке нужно немедленно обратиться к врачу. Если температура тела выше 38,5 °С, показан посев мочи, крови и парентеральное введение антибиотиков. Рекомендуется оксигенотерапия, помимо антибактериальной и дезагрегантной терапии, а при выраженной анемии — трансфузии эритроцитов. Кроме того, у всех детей с любым острым заболеванием следует исключить гипоксемию, особенно при получении наркотических средств. Чтобы поддержать насыщение Hb кислородом на уровне не ниже 98%, назначают кислород; при необходимости прибегают к интубации трахеи и ИВЛ.

3. Лечение апластического, секвестрационного и гемолитического кризов. Хотя апластический криз обычно разрешается самостоятельно, анемия может быть столь выраженной, что потребуется переливание крови. Учитывая, что секвестрационный криз проявляется быстрым развитием шока, лечение состоит в немедленном восполнении ОЦК и лечении анемии. Поскольку риск рецидива криза и смертность при этом осложнении высоки, после тяжелых кризов проводят спленэктомию. При менее тяжелых кризах (легкая анемия, спленомегалия, нормальная гемодинамика) используют выжидательную тактику. Чтобы отсрочить спленэктомию, назначают постоянные переливания крови. Лечение гемолитического криза подробно изложено в разделе «Наследственный микросфероцитоз».

4. Уменьшение серповидности. Для уменьшения серповидности используют препараты нитрозомочевины. Этим воздействием удается поднять содержание HbF в крови больного. Стараются «держать» его на уровне не ниже 20–25 % Hb. Это облегчает состояние больных и предотвращает ряд осложнений. Применяются и дезагреганты (аспирин, курантил).

5. Лечение сочетаний СКА с другими гемоглобинопатиями. Как известно, сочетание СКА с другими ГА переносится больными значительно легче. Поэтому лечение гетерозиготных по HbS состояний требуется, в основном, при кризах. Встречается сочетание СКА с b-талассемией. Как правило, при этом имеется выраженная спленомегалия с синдромом гиперспленизма в отличие от гомозиготной формы СКА. В этом случае помогает в лечении больных спленэктомия.

6. Лечение гемосидероза. Для выведения избытка железа из организма проводится хелаторная терапия — при уровне ферритина у больного 25 выше 2500–3000 мкг/л. При выраженных перегрузках железом (уровень ферритина сыворотки более 5000 мкг/л) терапию начинают десфералом в дозе 6–8 г в сутки внутривенно капельно равномерно в течение 24 ч и через 2–3 недели переходят на монотерапию деферипроном (50–75 мг/кг/ сут) или десфералом (40–50 мг/кг/сут подкожно в течение 8–10 ч с помощью перфузатора — 5 дней в неделю).