Острые пневмонии у детей старшего возраста. Особенности этиологии, патогенеза, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика

Этиология

Старше 7 лет: Streptococcus pneumoniae, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Пневмококк, стафилококк, стрептококк, вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла и др.

Патогенез

Основной путь проникновения микробов — бронхолегочный с последующим распространением инфекции в респираторные отделы. Может быть гематогенный путь распространения, а также лимфогенный, но очень редко. Попадая в респираторные бронхиолы, инфекционный агент распространяется за их пределы, вызывая воспаление в паренхиме легких (т.е. пневмонию). При распространении бактерий и отечной жидкости через поры альвеол в пределах одного сегмента возникает сегментарная пневмония, а при более бурном распространении — долевая (крупозная) пневмония. Там же в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. На рентгенограммах это проявляется расширением корней легкого. Прогрессирует кислородная недостаточность. Развиваются изменения со стороны ЦНС, ССС, ЖКТ, нарушаются обменные процессы, прогрессирует ДН.

Различают 3 степени дыхательной недостаточности.

1. При I степени поражение легких клинически компенсировано гипервентиляцией. Отсутсвуют расстройства гемодинамики и акта дыхания.

2. При II степени — имеются клинические и лабораторные признаки нарушения внешнего дыхания и гемодинамики, механики дыхания, но они субкомпенсированы.

3. При III степени — декомпенсация как внешнего дыхания и гемодинамики, так и механизма дыхания.

Классификация

Клиника

• Синдром общей интоксикации. Фебриллитет до 3 дней (выше 38), головная боль, ухудшение сна и аппетита, вялость и снижение интереса или же беспокойство, нарушение поведения в виде возбуждения или апатии, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, рвота, акроцианоз, олиго- или анурия.

• Синдром катаральных явлений. Кашель, обычно первоначально сухой, переходит во влажный, появляется на ранних стадиях развития пневмонии.

• Синдром поражения легких. Одышка. Укорочение легочного звука, жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание или бронхофония, влажные мелкопузырчатые хрипы над очагом поражения. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа и втяжение надключичных ямок, межреберий (но при плеврите межреберья сглажены, кожная складка над очагом поражения утолщена).

• Синдром гематологических сдвигов. Выявляют нейтрофильные сдвиги влево, увеличение СРБ, СОЭ.

• Для кокковых пневмоний характерен лейкоцитоз (выше 12) на 3 день болезни, для стрептококковой – нарастание титра АСЛ-0, стафилококковой – лейкоцитоз, гемолитическая анемия, ДВС-синдром, вирусной – лейкопения и лимфоцитоз. Увеличение СОЭ выше 20 мм/ч.

Диагностические критерии очаговой пневмонии:

• Кашель сухой;

• одышка смешанного характера(более 60 в минуту у детей до 2-х лет);

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

• выраженные симптомы интоксикации;

• локальные изменения (крепитация, мелко- среднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук);

• инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания;

• изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.

Диагностические критерии сегментарной пневмонии: сегменты в состоянии гиповентиляции и ателектаза, поэтому быстрое развитие.

• Выраженная интоксикация;

• одышка;

• выраженные признаки дыхательной недостаточности;

• перкуторно — укорочение легочного звука над легкими переходящими в тупость;

• аускультативно — ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, звучные мелкопузырачатые хрипы;

• на рентгенограмме интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого.

Диагностические критерии лобарной пневмонии:

1. 1 стадия(прилива) 1-2 дня сосудистые расстройства приводят к гиперемии, воспалительному отеку, заполнению альвеол серозно-геморрагическим экссудатом:

   • Острое начало, температура до 40-41, озноб, головные боли, рвота.

   • Кашель сухой навязчивый, переходит в вязкий, плохо откашливается мокрота.

   • Одышка, вспомогательная мускулатура учавствует в дыхании.

   • Перкуторный звук укорочен.

2. 2 стадия (красного опеченения) 2-5 день:

   • В экссудате много белка и эритроцитов, выпадение фибрина, легочная ткань уплотняется.

   • Тяжелое состояние, губы, слизистая оболочка полости рта, язык сухие.

   • Выраженная одышка.

   • Нет хрипов, бронхиальное дыхание.

3. 3 стадия (серого опеченения) 5-7 дни:

   • Влажный кашель.

   • Перкуторный звук укорочен, крепитации.

   • В экссудате лейкоциты.

4. 4 стадия (разрешения):

   • Протеолитические ферменты разрушают фибриновый экссудат, рассасывают и удаляют через бронхи — белая мокрота.

   • Усиливается кашель, влажные хрипы.

   • Падает температура.

Диагностика

• ОАК.

• Рентген.

• Бактериологическое исследование мокроты, плеврального пунктата, трахеобронхиального аспирата.

• Количественная оценка микрофлоры мокроты (более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты).

• Посев мокроты до начала АБ-терапии.

• Микроскопия по Граму.

• ИФА, ПЦР.

• Рентген: инфильтративные изменения (гомогенные тени характерны для бактериальных пневмоний, тяжистые, негомогенные затемнения – при микоплазменных, диссеминированные процессы – при хламидиозе и пневмоцистозе у грудных детей и при стрептококковой пневмонии у детей старшего возраста, тяжи от корня легкого к его нижним отделам, затемнения в нижних долях, мелкие тяжистые тени – при вирусных).

Лечение

1. Постельный режим до улучшения общего состояния.

2. Питание — полноценное, обогащенное витаминами.

3. Антибиотикотерапия:

   • Стартовым антибиотиком, учитывая этиологию пневмоний у детей старшего возраста, должен быть антибиотик пенициллинового ряда Ампициллин 50-100 мг/кг, детям с массой тела до 20 кг — 12,5-25 мг/кг.

   • При отсутствии эффекта — смена на цефалоспорины 1-3: Цефуроксим 50-100 мг/кг/сут, Цефтриаксон 20-80 мг/кг/сут, Цефотаксим 50-100 мг/кг/сут. 

   • Аминогликозиды: Канамицин 50 мг/кг/сут, Гентамицин 3-5 мг/кг 3 раза/сут.

   • При подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию — макролиды (эритромицин 30-50 мг/кг/сут 2-4 р/д, азитромицин 10 мг/кг/сут 1й день, потом по 5 мг/кг/сут).

4. Отхаркивающая терапия — бромгексин, мукалтин, амброксол(10-15мг).

5. Фитотерапия — отвары девясила, чабреца, мать-и-матчехи, душицы, корень солодки, багульник).

6. Витаминотерапия показана при затяжном или тяжелом, осложненном течении ОПН.

7. Биопрепараты (лакто-, бифидумбактрин, бактисубтил) показаны, если ребенок получает несколько курсов антибиотиков.

8. Физиолечение:

   • Ингаляции содовым, соляно-содовым растворами.

   • Теплолечение (озокеритовые и парафиновые аппликации).

   • Массаж, гимнастика, постуральный дренаж, вибромассаж.

Профилактика

Сводится к предупреждению любой респираторно-вирусной инфекции (закаливание, способствующее повышению холодовой выносливости ребенка, вакцинация во время эпидемии, интерферонопрофилактика, химиопрофилактика). В литературе имеются данные о высокой эффективности пневмококковых и гемофилезных вакцин для детей старше 2-х лет. Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимы госпитализация больных в боксированные палаты, частые проветривания палат, влажная уборка, гигиена персонала, устранение необоснованного применения «профилактических» курсов антибиотиков, борьба с инфекцией.