Пневмонии новорожденных: клиника, диагностика
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Клиника
Вирусные пневмонии.
Гриппозная пневмония. Заболевание обычно начинается остро, без продромальных явлений: температура тела повышается до высоких цифр, нередко отмечается беспокойство, судороги, рвота, менингиальные знаки. Катаральные проявления в первые дни болезни скудные. Однако не всегда развитие заболевания сопровождается описанной клинической картиной, возможны варианты без выраженного токсикоза, с субфебрильной температурой. Одной из особенностей гриппозной пневмонии у новорожденных и детей раннего возраста является поражение сердечно-сосудистой системы, и прежде всего капилляров легких с развитием стазов и множественных кровоизлияний в бронхах, легочной ткани, в веществе головного мозга. Часто в процесс заболевания вовлекается миокард, что сопровождается глухостью сердечных тонов, тахикардией, аритмией, гепатомегалией. АД в большинстве случаев понижено. Опасность для жизни ребенка представляют токсические и гипертоксические формы гриппозной пневмонии, которым присущи картина выраженного общего токсикоза, значительных церебральных и висцеральные расстройств, картины кислородной недостаточности, а также скудность физикальных данных со стороны легких. У таких больных возможны осложнения в виде гриппозного менингита, энцефалита, геморрагического синдрома, отита, пиелонефрита. Гриппозная пневмония дает полиморфную рентгенологическую картину. У части больных определяется повышенная прозрачность легочных полей с расширением межреберных промежутков, уплощением купола диафрагмы. При этом усиливается корневой, бронхососудистый и легочной рисунок. Более тяжело протекают сегментарные гриппозные пневмонии — с явлениями выраперенного токсикоза, высокой температурой. На рентгенограмме отсутствуют симптомы поражения легких, лишь обнаруживается усиление бронхососудистого рисунка и на его фоне имеются интенсивные гомогенные затемнения легочной ткани (инфильтрация), которые спустя 1–2 недели рассасываются, и на их месте долгое время сохраняется усиленный бронхососудистый рисунок. Доказана возможность внутриутробного заражения (трансплацентарно) плода вирусной инфекцией и рождения ребенка с гриппозным поражением легких.
Парагриппозная пневмония. Наиболее подвержены заражению парагриппозной инфекцией новорожденные и дети раннего возраста. Инфекция обычно вызывает поражение не только верхних дыхательных путей, но, нередко, и тяжелые пневмонии. Заболевание начинается с катаральных явлений верхних дыхательных путей (выражен экссудативный компонент), на фоне которых в первые же дни развивается мелкоочаговая (иногда сливная) пневмония. Токсикоз носит умеренный характер, температура тела повышается до субфебрильных цифр. Двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия. Аускультативно в легких выслушиваются непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Значительно выражены признаки нарушения периферического кровообращения. Сердечные тоны ослаблены, умеренная тахикардия. Помимо респираторных расстройств геморрагический и кишечный синдромы встречаются редко. В некоторых случаях парагриппозная пневмония может быть токсической и проявляться повышением температуры до 38–40 градусов, наличием судорог, выраженным беспокойством, рвотой, жидким стулом, анорексией.
Респираторно-синцитиальная пневмония. Характерной особенностью пневмоний, вызванных данной инфекцией у детей, является поражение слизистой бронхиального дерева и, прежде всего, — мелких бронхов, что ведет к развитию бронхиолита с картиной тяжелого обструктивного синдрома. В процесс вовлекаются верхние дыхательные пути. Начало заболевания постепенное. Первые 2–3 дня сохраняется субфебрильная температура, общее состояние нарушено незначительно, младенец начинает чихать, изредка кашлять, отмечается гиперемия зева, из носа — обильные, вязкие слизистые выделения. На этом фоне присоединяется пневмония, и состояние ребенка резко ухудшается. Нередко наблюдается острое начало болезни, когда признаки пневмонии проявляются уже в первые часы. Интоксикация выражена умеренно, температура повышается до 38–39оС, сознание не нарушено, дети крайне беспокойны за счет затрудненного дыхания (десквамация эпителия, накопление слизи, спазм мелких бронхов). Резко затруднено и учащено дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, развивается акроцианоз и переорбитальный цианоз. Обращает на себя внимание частый глубокий влажный кашель, затрудненное выделение обильной вязкой мокроты. Аускультативно в легких выслушиваются сухие, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, при перкуссии обнаруживаются зоны укорочения легочного звука.. Рентгенологически на фоне резкого усиления легочного и прикорневого рисунка выявляются очаги инфильтрации.
Аденовирусная пневмония чаще всего начинается с умеренного или выраженного катара верхних дыхательных путей, конъюнктивита. Температура повышается до 37,5–38оС или нормальная. Умеренные нарушения со стороны ЦНС. Появляется сильный, резкий влажный кашель, чихание. Зев резко гиперемирован. Характерна обильная экссудация со стороны верхних дыхательных путей и слизисто-серозное отделяемое из носа, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Аускультативно в начале заболевания на фоне жесткого дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы. К 3–4 дню болезни состояние ребенка резко ухудшается. Температура тела повышается до 39оС, нарастает цианоз и одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Сознание нередко затемнено, ребенок отказывается от кормления, беспокоен, нарушается сон. В легких появляются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, перкуторно выявляются зоны укорочения легочного звука. Со стороны сердечно-сосудистой системы — значительные нарушения периферического кровообращения, глухость сердечных тонов, тахи- или брадикардия. Возможны судороги, рвота, расстройства стула (учащается, становится жидким, но патологических примесей обычно не содержит). Следует иметь в виду, что аденовирусная инфекция нередко поражает плевру, среднее ухо, лимфоузлы. Рентгенологически на фоне усиления легочного рисунка и уплотнения корней легких обнаруживаются очаговые изменения, тени увеличенных, набухших прикорневых лимфоузлов.
Энтеровирусная пневмония вызывается вирусами ЕСНО и Коксаки. Диагностика, к сожалению, крайне затруднена, т. к. пневмония протекает на фоне разнообразных церебральных (менингиальных, энцефалитических), кишечных, сердечно-сосудистых и других нарушений. Энтеровирусная пневмония в большинстве случаев протекает тяжело, при скудных физикальных и рентгенологических данных. Характеризуется благоприятным исходом.
Бактериальные пневмонии.
Стафилококковая пневмония может иметь различные клинические варианты. В одних случаях, она развивается как первичное заболевание, с острым началом, тяжелым и длительным течением. В других, — заболевание характеризуется постепенным, длительным, волнообразным течением, являясь осложнением сепсиса. У новорожденных стафилококковая пневмония протекает с 11 выраженными явлениями лихорадки, токсикоза (нарушения со стороны ЦНС, сердца, микроциркуляции, КОС, гемокоагуляции), наличия очагов деструкции в легких, легочно-плевральными осложнениями, геморрагическим синдромом. Рентгенологически сначала виден нечетко ограниченный инфильтрат, быстро увеличивающийся в размерах, плевральная реакция. Воздушные полости, нередко с уровнем жидкости.
Хламидийная пневмония. В настоящее время стали чаще встречаться пневмонии хламидийной этиологии (8–101000 новорожденных). Респираторное поражение — результат прямого действия хламидий на легочную ткань. Дети, рожденные с антенатальной пневмонией, имеют оценку по шкале Апгар ниже 6 баллов. Клинические признаки внутриутробной хламидийной пневмонии проявляются в различные сроки после рождения — в течение от 4–12 часов до 4–5-го дня жизни, иногда до нескольких месяцев. Заболевание начинается постепенно, с сухого непродуктивного кашля, который со временем усиливается и приобретает приступообразный коклюшеподобный характер. Общее состояние страдает незначительно. Постепенно нарастает одышка. При аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы над всей поверхностью обоих легких. Обращает на себя внимание несоответствие между клиническими проявлениями пневмонии (одышка, цианоз), относительно нетяжелым общим состоянием и минимально выраженными симптомами интоксикации. Кроме того, у большинства больных детей с рождения или в первые сутки жизни выявляются гепатоспленомегалия, у 50 % отечный синдром II–III степени, серый колорит кожных покровов. Позднее проявление клинических симптомов поражения легких может быть связано с длительным латентным периодом и активацией инфекции под влиянием различных факторов (переохлаждение, перегревание, вакцинация БЦЖ, искусственное вскармливание и др.) при сниженной иммунной защите. У всех больных детей с первых дней жизни в мазках соскобов из верхних дыхательных путей и в легочном аспирате выявляется хламидийный антиген. Заболевание нередко протекает очень тяжело, и не исключен летальный исход. У недоношенных детей ХИ протекает на фоне тяжелого токсикоза. Пик проявления инфекционного токсикоза приходится на 5–7-й день жизни. При этом отмечаются бледность и «мраморный» рисунок кожи с выраженным желтушным синдромом, угнетение ЦHС, вздутие живота, срыгивания. У половины детей выявляется ранняя лимфаденопатия, реже — кратковременная мелкоточечная сыпь.
Микоплазменная пневмония. Для пневмоний, вызванных Myc.pneumoniae, характерны:
сопутствующие катаральные воспалительные изменения слизистой дыхательных путей (фарингит, трахеит, бронхит);
быстрое нарастание токсикоза;
более выраженное поражение правого легкого;
отсутствие тяжелой дыхательной недостаточности.
Клинически заболевание проявляется выраженным катаром верхних дыхательных путей, повышенной температурой (температура 38–40, сохраняющейся длительно, затем критически падающей до нормальной), потерей аппетита, вялостью, рвотой, геморрагическим синдромом, отеками, бледностью или желтушностью кожных покровов. При этом аускультативно выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, кашель сухой, не очень беспокоящий больного, удерживается до 30–60 дней, а иногда и больше. При внутриутробном микоплазмозе, вызванном Myc.hominis, клиническая картина пневмонии аналогична пневмонии, вызванной Myc.pneumoniae.
Диагностика
Диагностические критерии пневмоний:
анамнез;
клиника — лихорадка (у недоношенных нормотермия или гипотермия), токсикоз, кашель или пенистое отделяемое изо рта, дыхательная недостаточность, аускультативно в легких выслушиваются крепитирующие и разнокалиберные хрипы, перкуторно отмечается укорочение легочного звука;
изменения на рентгенограмме (рассеянная перибронхиальная очаговая инфильтрация, местами сливная или очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы), метаболический или смешанный ацидоз.
