Пневмония у детей раннего возраста. Определение. Этиология. Патогенез. Понятие о внебольничных и госпитальных пневмониях. Классификация. Клиническая картина

Этиология

Внебольничные: смешанная микрофлора

• 1-6 мес: E.coli, Кlebsiella pneumoniae, S.aureus, S.epidermidis, атипичные — Chlamidia trachomatis.

• 6 мес – 7 лет : Streptococcus pneumoniae(69%), гемофильная палочка 7-10%.

Внутрибольничные: стафилококк, энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиела. Вызываются бактериями высоко резистентных штаммов бактерий. Развиваются через 48-72 часа пребывания в стационаре или после выписки. Отличаются от внебольничных спектром возбудителей, резистентностью возбудителей к антибиотикам, тяжестью и частотой осложнений, высокой летальностью.

У детей раннего возраста способствует морфологическая и функциональная незрелость легких (низкий уровень противоинфекционной защиты, относительная недостаточность мукоцилиарного клиренса, склонность слизистой оболочки дыхательных путей к отеку и образованию вязкой мокроты).

Предрасполагающими факторами у детей раннего возраста – перинатальная патология, аспирационный синдром, гипотрофия, пороки сердца и легких, недоношенность, рахит.

Могут также вызывать: РС-вирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, микоплазма, хламидии. Тяжелые пневмонии обусловлены смешанной флорой – результат перекрестной или суперинфекции. Этиология госпитальных пневмоний – больничная флора, резистентная к АБ, и аутофлора пациента: кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, синегнойная палочка.

Патогенез

Бронхогенный путь с распространением инфекции по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь имеет место при септических и внутриутробных пневмониях. Инфекция нарушает мукоцилиарный клиренс, препятствуя очищению легких от микробов, «случайно» аспирированных во сне со слизью из ВДП. Формирование внутриальвеолярного экссудата происходит при тесном взаимодействии факторов агрессии патогенного возбудителя и механизмов защиты макроорганизма. Первично микроб фиксируется в респираторных альвеолах. Липополисахаридазный комплекс бактерий активизирует макрофаги, которые секретируют провоспалительные цитокины (ФНО-а, и ИЛ-1, 6, 8). ИЛ-8 обеспечивает таксис нейтрофилов и формирование внутриальвеолярного экссудата. ФНО-а, ИЛ-1, 6 принимают участие в развитии местного и системного воспалительного ответа. Обратное развитие изменений – около 3 недель.

Классификация

• По этиологии: бактериальная, хламидийная, микоплазменная, вирусная, грибковая, паразитарная, смешанная, неустановленная, аспирационная, аллергическая.

• По морфологической форме: очаговая, очагово-сливная, долевая (крупозная), сегментарная, интерстициальная.

• Тяжесть пневмонии (легкая, средняя, тяжелая) видом и массивность инфекции, степенью интоксикации, легочно-сердечно недостаточностью, наличие осложнений.

• Осложненная (легочные осложнения – плеврит, пневмоторакс, легочная деструкция, пиопневмоторакс, абсцессы. Внелегочные осложнения – инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, ОПН) 

Клиника

• Синдром общей интоксикации. Фебрилитет до 3 дней (выше 38), головная боль, ухудшение сна и аппетита, вялость и снижение интереса или же беспокойство, нарушение поведения в виде возбуждения или апатии, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, рвота, акроцианоз, олиго- или анурия.

• Синдром катаральных явлений. Кашель, обычно первоначально сухой, переходит во влажный, появляется на ранних стадиях развития пневмонии.

• Синдром поражения легких. Одышка (до 2х мес – более 60/мин, 2 мес – 1 год – более 50/мин, от 1 года – 5 лет – более 40/мин, при раннем возрасте и распространенности процесса). Укорочение легочного звука, жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание или бронхофония, влажные мелкопузырчатые хрипы над очагом поражения. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа и втяжение надключичных ямок, межреберий (но при плеврите межреберья сглажены, кожная складка над очагом поражения утолщена).

• Синдром гематологических сдвигов. Выявляют нейтрофильные сдвиги влево, увеличениЕ СРБ, СОЭ. Для кокковых пневмоний характерен лейкоцитоз (выше 12) на 3 день болезни, для стрептококковой – нарастание титра АСЛ0, стафилококковой — лейкоцитоз, гемолитическая анемия, ДВС-синдром, вирусной — лейкопения и лимфоцитоз. Увеличение СОЭ выше 20 мм/ч.

Клиника неосложненной пневмонии

1. Диагностические критерии очаговой пневмонии:

   • кашель сухой;

   • одышка смешанного характера(более 60 в минуту у детей до 2-х лет);

   • участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

   • выраженные симптомы интоксикации;

   • локальные изменения (крепитация, мелко-, среднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук);

   • инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания;

   • изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.

2. Диагностические критерии сегментарной пневмонии: 

   • сегменты в состоянии гиповентиляции и ателектаза, поэтому быстрое развитие;

   • выраженная интоксикация;

   • одышка;

   • выраженные признаки дыхательной недостаточности;

   • перкуторно — укорочение легочного звука над легкими переходящими в тупость;

   • аускультативно — ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, звучные мелкопузырачатые хрипы;

   • на рентгенограмме интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого.

3.  Диагностические критерии интерстициальной пневмонии:

   • чаще до 2-х лет;

   • навязчивый сухой кашель, после переходит во влажный, одышка, цианоз, вздутие грудной клетки

   • острое начало;

   • частый, мучительный со скудной мокротой кашель;

   • одышка (80-100 в минуту);

   • эмфизематозное вздутие грудной клетки;

   • перкуторно — коробочный звук;

   • при аускультации — жесткое дыхание, хрипов мало;

   • на рентгенограмме — явления эмфиземы, ячеистость, картина «ватного легкого».

Особенности в раннем возрасте

• в подавляющем большинстве случаев пневмония развивается на фоне ОРВИ;

• по частоте наиболее часто встречаются сегментарные (45-66% у детей старше года), очаговые (30-40%) от общего числа пневмоний;

• на первом году жизни чаще двусторонние пневмонии;

• выраженные симптомы интоксикации, эксикоз;

• выраженные симптомы ДН;

• склонность к ателектазированию;

• склонность к затяжному течению;

• у детей с ЭКД протекает с обструктивным компонентом;

• склонность к деструктивным процессам;

• интерстициальная пневмония чаще регистрируется у детей раннего возраста.