Пневмония у детей раннего возраста. Определение. Этиология. Патогенез. Понятие о внебольничных и госпитальных пневмониях. Классификация. Клиническая картина
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы с преимущественным вовлечением в процесс респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией, характеризующееся наличием синдрома дыхательных расстройств и физикальными данными, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме.
Этиология
Внебольничные: смешанная микрофлора
1-6 мес: E.coli, Кlebsiella pneumoniae, S.aureus, S.epidermidis, атипичные — Chlamidia trachomatis.
6 мес – 7 лет : Streptococcus pneumoniae(69%), гемофильная палочка 7-10%.
Внутрибольничные: стафилококк, энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиела. Вызываются бактериями высоко резистентных штаммов бактерий. Развиваются через 48-72 часа пребывания в стационаре или после выписки. Отличаются от внебольничных спектром возбудителей, резистентностью возбудителей к антибиотикам, тяжестью и частотой осложнений, высокой летальностью.
У детей раннего возраста способствует морфологическая и функциональная незрелость легких (низкий уровень противоинфекционной защиты, относительная недостаточность мукоцилиарного клиренса, склонность слизистой оболочки дыхательных путей к отеку и образованию вязкой мокроты).
Предрасполагающими факторами у детей раннего возраста – перинатальная патология, аспирационный синдром, гипотрофия, пороки сердца и легких, недоношенность, рахит.
Могут также вызывать: РС-вирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, микоплазма, хламидии. Тяжелые пневмонии обусловлены смешанной флорой – результат перекрестной или суперинфекции. Этиология госпитальных пневмоний – больничная флора, резистентная к АБ, и аутофлора пациента: кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, синегнойная палочка.
Патогенез
Бронхогенный путь с распространением инфекции по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь имеет место при септических и внутриутробных пневмониях. Инфекция нарушает мукоцилиарный клиренс, препятствуя очищению легких от микробов, «случайно» аспирированных во сне со слизью из ВДП. Формирование внутриальвеолярного экссудата происходит при тесном взаимодействии факторов агрессии патогенного возбудителя и механизмов защиты макроорганизма. Первично микроб фиксируется в респираторных альвеолах. Липополисахаридазный комплекс бактерий активизирует макрофаги, которые секретируют провоспалительные цитокины (ФНО-а, и ИЛ-1, 6, 8). ИЛ-8 обеспечивает таксис нейтрофилов и формирование внутриальвеолярного экссудата. ФНО-а, ИЛ-1, 6 принимают участие в развитии местного и системного воспалительного ответа. Обратное развитие изменений – около 3 недель.
Классификация
По этиологии: бактериальная, хламидийная, микоплазменная, вирусная, грибковая, паразитарная, смешанная, неустановленная, аспирационная, аллергическая.
По морфологической форме: очаговая, очагово-сливная, долевая (крупозная), сегментарная, интерстициальная.
Тяжесть пневмонии (легкая, средняя, тяжелая) видом и массивность инфекции, степенью интоксикации, легочно-сердечно недостаточностью, наличие осложнений.
Осложненная (легочные осложнения – плеврит, пневмоторакс, легочная деструкция, пиопневмоторакс, абсцессы. Внелегочные осложнения – инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, ОПН)
Клиника
Синдром общей интоксикации. Фебрилитет до 3 дней (выше 38), головная боль, ухудшение сна и аппетита, вялость и снижение интереса или же беспокойство, нарушение поведения в виде возбуждения или апатии, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, рвота, акроцианоз, олиго- или анурия.
Синдром катаральных явлений. Кашель, обычно первоначально сухой, переходит во влажный, появляется на ранних стадиях развития пневмонии.
Синдром поражения легких. Одышка (до 2х мес – более 60/мин, 2 мес – 1 год – более 50/мин, от 1 года – 5 лет – более 40/мин, при раннем возрасте и распространенности процесса). Укорочение легочного звука, жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание или бронхофония, влажные мелкопузырчатые хрипы над очагом поражения. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа и втяжение надключичных ямок, межреберий (но при плеврите межреберья сглажены, кожная складка над очагом поражения утолщена).
Синдром гематологических сдвигов. Выявляют нейтрофильные сдвиги влево, увеличениЕ СРБ, СОЭ. Для кокковых пневмоний характерен лейкоцитоз (выше 12) на 3 день болезни, для стрептококковой – нарастание титра АСЛ0, стафилококковой — лейкоцитоз, гемолитическая анемия, ДВС-синдром, вирусной — лейкопения и лимфоцитоз. Увеличение СОЭ выше 20 мм/ч.
Клиника неосложненной пневмонии
Диагностические критерии очаговой пневмонии:
кашель сухой;
одышка смешанного характера(более 60 в минуту у детей до 2-х лет);
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
выраженные симптомы интоксикации;
локальные изменения (крепитация, мелко-, среднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук);
инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания;
изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.
Диагностические критерии сегментарной пневмонии:
сегменты в состоянии гиповентиляции и ателектаза, поэтому быстрое развитие;
выраженная интоксикация;
одышка;
выраженные признаки дыхательной недостаточности;
перкуторно — укорочение легочного звука над легкими переходящими в тупость;
аускультативно — ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, звучные мелкопузырачатые хрипы;
на рентгенограмме интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого.
Диагностические критерии интерстициальной пневмонии:
чаще до 2-х лет;
навязчивый сухой кашель, после переходит во влажный, одышка, цианоз, вздутие грудной клетки
острое начало;
частый, мучительный со скудной мокротой кашель;
одышка (80-100 в минуту);
эмфизематозное вздутие грудной клетки;
перкуторно — коробочный звук;
при аускультации — жесткое дыхание, хрипов мало;
на рентгенограмме — явления эмфиземы, ячеистость, картина «ватного легкого».
Особенности в раннем возрасте
в подавляющем большинстве случаев пневмония развивается на фоне ОРВИ;
по частоте наиболее часто встречаются сегментарные (45-66% у детей старше года), очаговые (30-40%) от общего числа пневмоний;
на первом году жизни чаще двусторонние пневмонии;
выраженные симптомы интоксикации, эксикоз;
выраженные симптомы ДН;
склонность к ателектазированию;
склонность к затяжному течению;
у детей с ЭКД протекает с обструктивным компонентом;
склонность к деструктивным процессам;
интерстициальная пневмония чаще регистрируется у детей раннего возраста.