Преждевременное половое развитие (ППР). Лабораторно-инструментальная диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение

Диагностика

Диагностика проводится с целью выделения истинного и ложного ППР от изолированных форм (телархе или адренархе) и медленно прогрессирующего пубертата.

Установление диагноза при ППР включает следующие этапы:

1. Клиническая диагностика — на основании данных клинической картины высказывается предположение о наличии ППР. Включает сбор анамнеза с уточнением сроков и последовательности появления вторичных половых признаков, наличия ростового скачка. Важным является определение характера полового развития родственников, наличия кровнородственных браков, прием гормональных препаратов ребенком или матерью в период беременности и лактации. Также проводится антропометрическое измерение ребенка; построение ростовой кривой с использованием соматограммы; уточнение скорости роста; оценивается степень полового развития по Таннеру.

2. Лабораторное подтверждение ППР — при помощи гормональных исследований, объем которых определяется конкретной клинической ситуацией, устанавливается форма заболевания. Включает тест первого уровня — определение костного возраста. Для его определения используется рентгенологический снимок левой кисти и запястья. Широкий набор точек окостенения, каждая из которых появляется в определенном возрасте ребенка, дает наиболее полную информацию о созревании костей. Существуют методики определения костного возраста по W. W. Greulich, S. I. Pyle (1963) или Таннеру (1965) с использованием индексных таблиц для расчета прогнозируемого роста. Наиболее простым и информативным методом является метод W. W. Greulich и S. I. Pyle, при котором рентгенограмма левой кисти и запястья пациента сравнивается со стандартными рентгенограммами определенного хронологического возраста для данного пола, представленными в атласе указанных авторов. Обращается внимание не только на количество костей запястья, но и на их плотность, а также состояние зон роста. Проведение КТ или МРТ головного мозга целесообразно только на заключительных этапах диагноза ППР. В последние десятилетия изменилась позиция в плане выполнения рентгенологического исследования черепа: оно считается устаревшим, малоинформативным и не должно использоваться для диагностики преждевременного полового созревания у детей. Конкретной целью проведения КТ или МРТ у пациентов с установленным диагнозом ППР является исключение или подтверждение опухолевого или другого образования головного мозга. Определение базальных показателей гонадотропных и половых гормонов имеет ограниченное диагностическое значение, так как у многих больных с ППР они часто соответствуют допубертатному уровню. Может наблюдаться и выраженное повышение указанных гормонов, достигающее пубертатных значений, которое при соответствующих данных клинической картины подтверждает ППР.

3. Этиологическая диагностика — выяснение причины преждевременной половой зрелости ребенка.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики центральных и гонадотропиннезависимых форм ППР проводят стимуляционный тест с ГнРГ, который является «золотым» стандартом диагностики.

Методика теста с ГнРГ. Устанавливают катетер в периферическую вену ребенка и берут кровь для определения исходных уровней ЛГ и ФСГ. Струйно вводят аналог гонадолиберина в дозе 25–50 мкг/. В течение 60– 120 мин с интервалами в 15–20 мин берут кровь для определения уровней ЛГ и ФСГ.

Оценка результатов теста. У здоровых детей в допубертате уровень ЛГ возрастает после введения ГнРГ в 2–4 раза, а в пубертате — в 8– 10 раз. Секреция ФСГ тоже усиливается, но разница между допубертатными и пубертатными значениями не всегда достоверна, поэтому при оценке результатов данного теста учитывается динамика базальных и стимулированных показателей ЛГ. При истинном ППР секреция ЛГ на введение гонадолиберина резко усилена и соответствует пубертатным значениям. При ложном ППР секреторная реакция ЛГ на введение гонадолиберина нормальная и соответствует допубертатному уровню. При подозрении на заболевание надпочечников дополнительно определяют базальные значения 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростендиола, проводится тест с АКТГ. При изолированном телархе с галактореей обязательно определяют ТТГ, пролактин.

Лечение

1. Медикаментозное лечение истинного ППР направлено на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Для лечения применяются агонисты ГнРГ. Непрерывное действие гонадолиберина приводит к блокировке его рецепторов на гонадотропных клетках и подавляет секрецию ЛГ и ФСГ, снижает уровни половых стероидов. Эффект парадоксального подавления гонадотропной функции активными агонистами ЛГРГ лежит в основе клинического использования этих препаратов при лечении истинного ППР.

2. При ВДКН проводится заместительная терапия глюкокортикоидами (препарат выбора гидрокортизона 10–12 мг/ в сутки) и минералокортикоиды (при сольтеряющей форме).

3. При новообразованиях ЦНС лечебная тактика различна. Гипоталамическая гамартома не имеет тенденции к росту и не представляет угрозы для жизни ребенка. При интрагипоталамической локализации, проявляющейся неврологическими симптомами, рекомендуется проведение, удаление и разрушение гемартом методами радиохирургии, стереотаксической радиочастотной термокоагуляции.

4. Хирургическая и лучевая терапия глиом хиазмально-оптической области и дна третьего желудочка проводится по нейрохирургическим показаниям. Герментативно-клеточные опухоли любой локализации обладают высокой радиочувствительностью, поэтому лучевая терапия является методом выбора.

5. При семейном тестотоксикозе рекомендуется применение кетоконазола — противогрибкового препарата, ингибирующего стероидогенез на уровне превращения 21-стероидов в 19-стероиды-андрогены в дозе 30 мкг/кг в сутки перорально. Использование кетоконазола может сопровождаться нарушением функции надпочечников и печени.

6. Лечение синдрома Мак-Кьюна–Олбрайта. Лечение следует начинать только при длительной гиперэстрогенемии, проявляющейся частыми и массивными кровотечениями. С целью прекращения менструации применяют медроксипрогестерона ацетат внутрь в дозе 10–100 мг/сут (обычно 20–30 мг/сут) или внутримышечно в дозе 100–200 мг 1 раз в 2 недели. Механизм действия заключается в подавлении секреции гонадотропных гормонов и прямом влиянии на гонадный стероидогенез. Побочные эффекты обусловлены глюкокортикоидными свойствами препарата и проявляются в уменьшении секреции АКТГ и кортизола.

7. Лечение синдрома Рассела–Сильвера. Так как ППР у больных данным синдромом начинается относительно поздно, лечение агонистами ГнРГ нецелесообразно.