Приобретенные апластические анемии. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики необходимо по возможности уточнить форму АА (идиопатическая, наследственная, обусловленная действием лекарственных препаратов или химических веществ, аутоиммунная, развивающаяся при инфекционных заболеваниях). Прежде чем классифицировать АА как идиопатическую, необходимо тщательно изучить анамнез больного, чтобы исключить воздействие на него в прошлом веществ, оказывающих как точно установленное, так и предполагаемое миелотоксическое действие. В современном обществе ни один человек не может избежать контакта с потенциально токсичными веществами.

Дифференциальная диагностика АА производится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися панцитопенией:

1. Панцитопении с нормальной или повышенной клеточностью костного мозга:

   • синдром миелодисплазии;

   • синдром гиперспленизма;

   • мегалобластные анемии (В12- и фолиеводефицитная).

2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

3. Замещение костного мозга:

   • лейкозы;

   • метастатическое поражение костного мозга;

   • болезни накопления.

4. Лейкопении и агранулоцитоз.

Синдром миелодисплазии (дизэритропоэтические анемии) объединяет ряд нозологических форм, общим свойством которых является неэффективный эритропоэз. Это, в первую очередь,рефрактерная сидеробластная анемия, по-видимому, обусловленная мутацией или аутоиммунной реакцией, которые приводят к нарушению включения железа в структуру гемоглобина. Болезнь развивается постепенно, чаще у пожилых людей независимо от пола. Анемия протекает с явлениями гепато- и спленомегалии. В периферической крови выявляются две популяции эритроцитов – нормоцитарная и микроцитарная, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Иногда заболевание сопровождается лейкопенией. Характерной особенностью является палочкоядерный сдвиг (до 30-40%), моноцитоз (до 20-30%).

Синдром гиперспленизма нередко сопровождает увеличение селезенки при заболеваниях печени, протекающих с явлениями портальной гипертензии (цирроз печени, хронический вирусный и аутоиммунный гепатит, болезни накопления, саркоидоз, лимфогранулематоз, паразитарные поражения селезенки, диффузные заболевания соединительной ткани). Гиперспленизм проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией при активном клеточном костном мозге. Он развивается вследствие усиления и извращения нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, эритроцитов и гранулоцитов. Патогенез панцитопении в этом случае обусловлен усиленным фагоцитозом форменных элементов крови в пульпе селезенке. Важную роль играют иммунные механизмы, индуцированные вирусами гепатита и алкогольным гиалином, которые приводят к спленогенному торможению костномозгового кроветворения и иммунной цитопении. Она формируется вследствие образования антител к форменным элементам крови.

Мегалобластные анемии, обусловленные дефицитом витамина В12и (или) фолиевой кислоты, сопровождаются панцитопенией, гиперплазией костного мозга с мегалобластическим типом кроветворения, макроцитарной гиперхромной анемией. Заболевание встречается чаще у лиц пожилого возраста, вегетарианцев, сопровождает хронический атрофический гастрит (тип А) либо состояния после резекции желудка и тонкого кишечника.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) — редкое приобретенное заболевание, обусловленное поражением стволовых кроветворных клеток и характеризующееся эпизодами внутрисосудистого гемолиза. Выраженность анемии варьирует в широких пределах, она сопровождается гранулоцитопенией и тромбоцитопенией. При тяжелом течении болезни вследствие повышенного выведения с мочой железа формируется его дефицит. Массивная гемоглобинурия, считающаяся классическим симптомом заболевания, носит перемежающий характер. Часто наблюдаются венозные тромбозы, особенно мезентериальных, портальных и церебральных вен. Апластическая анемия развивается у 20% больных. Диагностика базируется на положительных результатах кислотного (проба Хема) и сахарозного тестов (проба Хартмана-Дженкинса), отражающих повышенную чувствительность эритроцитов к комплементу.

Часть лейкозов (гемобластозов), в первую очередь острых, сопровождается угнетением и вытеснением нормальных ростков кроветворения в костном мозге. Поэтому проявления панцитопении могут быть одними из первых симптомов заболевания. Так, острые лейкозы обычно начинаются с развития инфекции, обусловленной уменьшением числа гранулоцитов в крови, появляется кровоточивость из-за тромбоцитопении, отмечаются слабость, утомляемость, сердцебиение и одышка в связи с анемией. Диагноз заболевания может быть установлен только морфологически – по обнаружению бластных опухолевых клеток в периферической крови или костном мозге. Следует считать правилом пункционное исследование костного мозга во всех случаях неясных цитопений. Кроме того, цитопении могут быть и осложнением химиотерапевтического лечения гемобластоза.

Метастатическое поражение костного мозга сопровождается угнетением нормального кроветворения, в том числе и эритроидного с развитием анемии, которая может доминировать в клинической картине заболевания. Метастазирование в костный мозг может происходить при опухолях различных локализаций, но наиболее характерно для рака молочной, предстательной, щитовидной желез, почек, легкого, нейробластомы. Анемия чаще носит нормохромный нормоцитарный характер, нередко имеет место панцитопения. Количество ретикулоцитов повышено, часто выявляется анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. При морфологическом исследовании пунктата костного мозга обнаруживаются комплексы опухолевых клеток.

Болезни накопления(Гоше, Нимана-Пика) — группа редких заболеваний, в основе которых лежит наследственный дефицит ферментов, обеспечивающих утилизацию липидов. Накопление неметаболизированных липидов в макрофагах органов кроветворной системы приводит к увеличению лимфатических узлов, печени, селезенки с развитием гиперспленизма, деструкции костей. При болезни Гоше происходит накопление глюкоцереброзидов, при болезни Нимана-Пика – сфинголипидов. Картина периферической крови характеризуется панцитопенией. Тромбоцитопения часто сопровождается развитием геморрагического синдрома. Критериями дифференциальной диагностики является обнаружение в пунктате селезенки соответственно клеток Гоше или клеток Пика, имеющих определенные морфологические характеристики.

Лейкопении от апластических состояний отличаются угнетением только лейкопоэза, которое может иметь самостоятельный характер. Лейкопении, как и АА, могут развиваться под действием токсических веществ (бензол, соли серебра, ртути и др.), ионизирующей радиации, некоторых лекарственных средств, при тяжелых инфекционных заболеваниях (тифы, малярия), длительном голодании, а также в результате аутоиммунных реакций. При исследовании крови отмечается не только снижение общего количества лейкоцитов, но и уменьшение числа нейтрофилов плоть до агранулоцитоза. Имеет место относительный лимфоцитоз. Показатели содержания гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов, как правило, не изменены.

Лечение

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:

• Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.

• Гемотрансфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.

• Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.