Приобретенные апластические анемии. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика

Этиология

Выделяют экзогенные и эндогенные этиологические факторы развития приобретенной АА.

К экзогенным факторам относятся:

1. физические — ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрации;

2. химические:

   • миелотоксические вещества — бензол и его производные, пары ртути, азотной кислоты, сернистый газ, краски, лаки, нитроэмали, пестициды, угольная и цинковая пыль;

   • медикаменты — антибиотики (левомицетин — чаще других, пенициллин, тетрациклин, макролиды), производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион), сульфаниламиды, препараты мышьяка, противотуберкулезные препараты (ПАСК, фтивазид), противомалярийные, противо судорожные, противоглистные, антигистаминные, антидиабетические, противотиреоидные, противоопухолевые, соли золота, дифенин;

3. инфекционные:

   • вирусы — гепатитов А, В, С, гриппа, парагриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, иммунодефицита человека, цитомегаловирус (у новорожденных), герпеса, хронический парвовирус В19;

   • бактерии — микобактерия туберкулеза;

   • грибки и их токсины;

4. биологические вещества — вакцины, γ-глобулин и др.

К эндогенным факторам относятся:

1. наследственные и генетические нарушения;

2. нарушение функции желез внутренней секреции — щитовидной железы, яичников, вилочковой железы;

3. системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена;

4. беременность;

5. стрессы;

6. психические и физические травмы;

7. пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

8. хронические нарушения питания — квашиоркор, алиментарный маразм.

Патогенез

Приобретенные АА — это исключительно тяжелая группа заболеваний, мало поддающаяся терапии, с неблагоприятным прогнозом.

В генезе их имеют значение:

1. снижение количества и аномалии гемопоэтических стволовых клеток (снижение самоподдерживающей способности и дефект дифференцировки);

2. дефект структур микроокружения (отсутствие клеточных и гуморальных гемопоэтических факторов, наличие гуморальных и клеточных ингибиторов гемопоэза, аномалии стромальных клеток);

3. усиление апоптоза, иммунопатологических механизмов, в том числе аутоиммунных клеточных и гуморальных;

4. хромосомные аномалии в гемопоэтических клетках (аберрации хромосом 7 и 8), выявленые у части больных;

5. приобретенные АА с изолированным поражением лишь эритроидного ростка (обычно аутоиммунные).

Клиника

1. Первым проявлением приобретенной АА обычно является повышенная кровоточивость (петехиальные высыпания на коже, экхимозы, носовые кровотечения) на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости. Характерны также тахикардия, тахипноэ, нередко лихорадка и инфекционные процессы различной локализации (некротическая ангина, отиты, пневмонии, инфекции мочевых путей и др.).

2. Увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки обычно отсутствует, но возможно у детей, перенесших гепатит или мононуклеоз.

3. Если приобретенная АА связана с приемом левомицетина, то обычно она развивается через 6–10 недель.

4. В анализе периферической крови у больных приобретенной АА находят снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, лейкопению, тромбоцитопению, увеличенную до 40–80 мм/ч СОЭ.

5. Особенно тяжело заболевание протекает, если при первом анализе число нейтрофилов менее 500 в 1 мкл, а тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл.

6. Именно тяжесть геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении и инфекционных наслоений из-за нейтропении определяют прогноз при приобретенной АА.

Диагностика

• Основной опорой для диагноза являются результаты изучения морфологии костного мозга.

• При приобретенной АА в миелограмме резко уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено количество лимфоцитов, угнетены все 3 ростка костного мозга (мегакариоциты могут даже отсутствовать).

• При гистологическом изучении костного мозга (трепанобиопсия) обнаруживают опустошение, замещение костного мозга жировой тканью.

• Эритроциты обычно нормохромные, хотя макроцитов может быть до 40%. Длительность жизни эритроцитов на ранних стадиях болезни нормальная, но в дальнейшем резко снижается. Уровень сывороточного железа в крови повышен, но снижена его утилизация костным мозгом.

• Уровень HbF в крови обычно слегка повышен либо нормален. Считается, что подъем уровня HbF в процессе лечения иногда может быть хорошим прогностическим признаком.

• Если анемия с ретикулоцитопенией развивается на фоне лечения левомицетином, то обычно это связано с передозировкой препарата и концентрацией левомицетина в крови выше 25 мг/л. В этих случаях у больного имеется ацидоз, нередко «серый» синдром, в костном мозге выявляют эритроидную гиперплазию и вакуолизированные пронормобласты.