Рахит: диагностика, лечение, профилактика

Диагностика

В начальном периоде рахита:

1. В крови:

   • уровень кальция и фосфора в норме или умеренно снижен;

   • ЩФ повышен;

   • метаболический ацидоз

2. В моче:

   • гиперфосфатурия, гипокальциурия, гипераминоацидурия;

   • уровень кальцидиола ниже 25 нмоль/л;

   • реакция Сулковича слабоположительная или отрицательная: (собирать мочу утром натощак, реактив Сулковича смешивают с мочой ребенка в пропорции 1:2 и по интенсивности помутнения определяют содержание в моче солей кальция).

В период разгара наблюдаются:

1. гипокальциемия;

2. гипофосфатемия;

3. гипохромная анемия;

4. на ЭКГ снижение вольтажа зубцов, удлинение интервала PQ, удлинение желудочкового комплекса и увеличение систолического показателя;

5. на рентгенограммах костей выявляются: остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость зон обызвествления.

В период восстановления:

1. уровень кальция в крови умеренно понижен или в пределах нормы;

2. нормализуется ЩФ и фосфор в крови;

3. может наблюдаться метаболический алкалоз;

4. на рентгенограммах костей – неравномерное уплотнение зон роста кости, снижение числа ядер окостенения.

Лечение

Организация режима и питания. Прогулки на свежем воздухе, водные процедуры, солнечные инсоляции, лечебная физкультура и массаж (ч/з 2 недели от начала медикаментозной терапии), лечебные ванны (через 1 месяц от начала лечения), сбалансированный, полноценный рацион питания с обогащенной витаминами и микроэлементами пищей, с достаточным количеством полноценных белков. Первый прикорм овощной, вводится на один месяц раньше обычного срока. Второй прикорм – овощное пюре (2 р/сут). При искусственном вскармливании — адаптированная молочная смесь с холекальциферолом.

Специфическое лечение – назначение препаратов витамина D. Витамин D выпускается в виде масляного, спиртового и водного раствора животного (D3) или растительного происхождения. Наиболее рациональным считается применение водного раствора витамина D3.

Виды препаратов:

1. нативные витамины – холекальциферол (вигантал, витамин D3), эргокальциферол (витамин D2);

2. структурные аналоги витамина D2 – тахистин, кальцидиол;

3. активные метаболиты – альфа-кальцидал, кальцитриол, рокальтрол.

Назначают водный раствор витамина D3 – 1000-2500 МЕ в сутки в течение 3-4 недель. После достижения терапевтического эффекта – снижение дозы до профилактической – 400-500 МЕ в сутки (лучше 200 МЕ). Эту дозу ребенок должен получать в течение первых двух лет жизни и в зимний период на третьем году.

Детям из групп риска – противорецидивное лечение в дозе 2000–5000 ME в течение 3– 4 недель через 3 месяца после окончания основного курса.

Так же лечение рахита можно проводить кальцидиолом (10 мкг в день на 2 приема) или кальцитриолом (1 мкг в день на 2 приема) в течение 3-4 недель, после чего профилактические дозы (0,5-1 мкг в сутки).

Лечение под контролем пробы Сулковича!!!! (чтобы избежать гипервитаминоз) 1 раз в 2-3 недели, затем 1 раз в месяц (если проба +++, то вит Д отменяется).

Одновременно назначают препараты кальция в первом и втором полугодии жизни в течение 3 недель. 0,15-0,25 г 2-3 раза в день (глюконат кальция). Рекомендуется цитратная смесь (Acidi citrici 2,1 г, Natrii citrici 3,5 г, Aqua destillata ad 100) по 1 ч. ложке 3 р/д 10-15 сут. Показано использование бифосфонатов (противопоказаны при язвенной болезни, эзофагите и эрозивном гастрите). На втором году жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием.

Ликвидация метаболических нарушений:

Аспаркам (панангин) – 10 мг/кг в сутки 3- 4 недели, магния сульфат, калия оротат (10-20 мг/кг/сут), карнитина гидрохлорид (20% водный раствор по 8-10 капель детям до года и по 12 капель детям старше года 3 р/д в течение 1 месяца), АТФ (0,5 мл в/м 1 р/д на курс 15 инъекций).

Коррекция вегетативных расстройств:

Проводят детям старше 6 месяцев в виде лечебных ванн. Легковозбудимым детям рекомендуют хвойные ванны 1 ложка экстракта на 10 литров воды (первая ванна – 5 минут, затем + 8-10 минут; 13-15 процедур). Детям вялым и малоподвижным назначают солевые ванны – 2 ложки морской или поваренной соли на 10 л воды (первая ванна – 3 минуты, затем 5 минут; 8-10 процедур. После ванны ребенка нужно облить пресной водой. Бальнеолечение проводится 2–3 раза в год.

Профилактика

Суточные потребности вит. Д: для детей – 400 ME; для беременной или кормящей женщины – 1000 ME.

Специфическая антенатальная профилактика витамином D проводится беременным женщинам из группы риска по развитию рахита с 28–32 недель беременности в дозе 1000–1500 ME в течение 8 недель.

Профилактика постнатальная. После рождения ребенка, так же как и до рождения, основным моментом является неспецифическая профилактика рахита: свежий воздух, солнце, рациональное питание и правильное воспитание, массаж и гимнастика. Наряду с правильным сбалансированным питанием рекомендуется назначение поливитаминных препаратов «Ревит» или «Гексавит» по 1 драже через день в растертом виде с молоком или кашей.

С 3—4-недельного возраста назначается витамин D по 500 ME ежедневно в течение 1-го и 2-го года жизни за исключением летних, месяцев.

Доношенным из группы риска по рахиту назначают витамин D по 1000 ME ежедневно или курсами — 3 курса длительностью по 30 дней в суточной дозе 2000 ME (2, 6 и 10-й мес жизни). На 2-м году жизни им проводят 2 курса в такой же дозе в зимне-весенний период по 30 дней с интервалом не более 3 мес между курсами.

Детям с врожденным рахитом витамин D назначают с 10-го дня жизни в дозе 2000— 4000 MEв сутки в течение первых 2 мес жизни и на 5-м и 9-м мес жизни. На 2-м году жизни — 2 курса в зимне-весеннее время.

Дети с недоношенностью I степени получают витамин D с 10—14-го дня жизни по 400—500 ME ежедневно в течение первых 2 лет жизни, исключая летнее время (июнь— сентябрь).

Дети с недоношенностью II и III степени получают витамин D c 10—20-го дня (после установления энтерального питания) ежедневно в течение 1-го года жизни по 1000— 2000 ME, исключая летние месяцы, на 2-м году — по 400—500 ME в течение года, исключая летнее время.

Детям, находящимся на искусственном вскармливании адаптированными смесями, содержащими витамин D, ежедневная профилактическая доза назначается с учетом витамина в смеси. Если ребенок в и получает витамин D в дозе 400—500 ME, дополнительно витамин D не назначают.