Родовая травма периферической нервной системы Причины и механизмы возникновения повреждения плечевого сплетения, лицевого нерва. Клинические проявления. Принципы лечения

Поражение лицевого нерва

Асимметрии лица, обнаруживаемые у новорожденных, имеют разное происхождение. Чаще всего поражение лицевого нерва, диагностируемое у 50-60% новорожденных, имеет травматическую природу.

Парез или паралич лицевого нерва обычно наступает при сдавлении его акушерскими щипцами или костями таза матери (узкий таз), при переломе височной кости или костей основания черепа, кровоизлияние в ствол или нерва или продолговатый мозг.

Чаще паралич возникает у детей, рожденных в лицевом предлежании. Место сдавления обычно локализуется в околоушной области или в зоне выхода нерва из foramen stylomastoideus. Паралич, как правило, бывает односторонним. При переломе височной кости может произойти и внутричерепное повреждение нерва.

Клиника

• На пораженной стороне глаз у ребенка бывает открыт или полуприкрыт, при попытке зажмуриться глазное яблоко смещается кверху, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой (феномен Белла), широкой (лагофтальм-заячий глаз), носогубная складка сглажена, угол рта опущен.

• Асимметрия лица особенно заметна при плаче или крике. Общее состояние оказывается ненарушенным, акт сосания и глотания не изменены.

Лечение

В большинстве случаев парезы лицевого нерва не нуждаются в лечении и самостоятельно проходят в течение первого месяца жизни.

• При выраженном лагофтальме для предохранения глаз от высыхания рекомендуется смазывать веки борным вазелином.

• При стойких параличах назначаются аппликации нейтральной мази, лечение витамином В1 и дибазолом.

Поражение плечевого сплетения

Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва.

При более грубых воздействиях на плод может наступить разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности.

Клиника

1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Дюшенна-Эрба) — наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие от V-VI шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis).Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирована несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро, но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV-III шейные корешки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (n. phrenicus). В таких случаях помимо паралича конечности наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике.

2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич Дежерина-Клюмпке) встречается достаточно редко и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII-VIII шейного и I-II грудного корешков. Имеет место поражение локтевого нерва, внутренних костных нервов плеча и предплечья, а также срединного нерва. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но рефлекс Моро вызывается. У большинства детей обнаруживается симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов С8-D12.

3. Тотальный паралич верхней конечности (паралич Керера) развивается в результате сочетанного повреждения всех отделов плечевого сплетения и встречается редко. В патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, потеря болевой чувствительности в средней и нижней ее части. На парализованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона. Чаще – односторонний, отсутствие активных движений, резкая мышечная гипотония (с-м «шарфа»), отсутствие врожденных сухожильных рефлексов, трофические расстройства, м.б. синдром Бернара – Горнера.

Лечение

1. Ортопедические укладки (с 1 недели):

   • отведение плеча на 50-70°;

   • наружная ротация на 45-60°;

   • сгибание в локтевом суставе на 100-110°. В первые 2-3 недели шину снимают лишь для ванн, массажа, ЛФК. Затем – одевают на время сна. Всего – 4-5 мес.

2. ЛФК.

3. Массаж.

4. Физиотерапия. Со 2 недели УВЧ № 4-6 ежедневно на область шеи С 3-й недели – электофарез с рассасывающими средствами (2% раствор КI, лидаза) антихолинэстеразных препаратов (0,02-0,05% р-р прозерина, галантамин, дибазол), спазмолитиков (0,5% р-р эуфиллина и никотиновой кислоты № 10-12 по 8-10 минут. Сила тока 1-2 мА.

5. Медикаменты. В роддоме – мочегонные (лазикс 1-3 мг/кг - 5-6 дней) препараты Са. Витамин С, рутин, викасол. Со 2 недели – В1 (5% 0,1 мл/кг/сут № 10-15 через день) глутаминовую кислоту (1% 1 ч л 3 раза в день - 1 мес) дибазол (0,0005 (0,5 мг) ´ 2 раза - 20-30 дней С 1-1,5 мес. — алоэ, ФИБС, стекловидное тело. После 3 лет – санаторно-курортное лечение.