Родовая травма позвоночника и спинного мозга. Причины и механизмы возникновения. Клиническая картина в зависимости от уровня повреждения. Диагностические критерии. Основные принципы лечения
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Механизм травмы
Родовая травма позвоночника встречается реже, нежели спинного мозга, из-за его большей растяжимости: в случае тракции туловища при фиксированной головке растяжение позвоночника компенсаторно может достигнуть 4–5 см, а спинного мозга – до 0,4–0,5 см.
Вместе с тем позвоночный столб новорожденных отличается выраженной нестабильностью всех его многочисленных суставов из-за слабости связочно-мышечного аппарата. Поэтому даже небольшое насильственное сгибание, вытяжение, наклон, поворот головы или таза могут повлечь за собой смещение позвонков, разрыв связок и мышц, сдавление спинного мозга.
В основе развития спинальной травмы лежат три основных механизма, оказывающих воздействие на позвоночник и спинной мозг:
сгибательнокомпрессионный;
дистракционный;
ротационный.
Предрасполагающими факторами травмы являются гипоксия, коагулопатии, сосудистые мальформации.
Под действием вышеперечисленных патологических механизмов возникают следующие нарушения:
повреждения позвоночника (вывихи, подвывихи, блокировка атлантоаксиальных и межпозвоночных суставов ущемленной в них капсулой, смещение тел позвонков – дислокация1–2 позвонков);
кровоизлияния в спинной мозг и оболочки:
эпидуральные (верхнешейный и шейно-грудной отдел 40–85%) приводят к тяжелым дыхательным расстройствам;
субдуральные (встречаются реже – 10–14%); при этом кровоизлиянии происходит охват спинного мозга в виде «муфты» на большом протяжении, что является большой опасностью для жизни ребенка;
ишемия в бассейне позвоночных артерий, отек спинного мозга;
повреждение межпозвоночных дисков.
Клиника
Клинические проявления повреждений спинного мозга зависят от степени выраженности морфологических нарушений и от уровня повреждения. При этом может быть картина:
спинального шока (СI–СIII), (проявляется вялостью, адинамией, распространенной мышечной гипотонией, позой «лягушки», гипоарефлексией, резким снижением или отсутствием сухожильных рефлексов, полным параличом произвольных движений, отсутствием чувствительности дистальнее места травмы либо развитием спастического тетрапареза, гипотермией,артериальной гипотензией, РДС с момента рождения, задержкой мочеиспускания или периодическим недержанием мочи,вздутием живота, парезом кишечника. Причиной смерти новорожденных являются РДС и приступы асфиксии после рождения, шок.);
дыхательных расстройств при синдроме Кофферата (СIII–СIV) (асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания ее пораженной половины, парадоксальное дыхание, аускультативно на стороне пареза на фоне ослабленного дыхания нередко могут выслушиваться крепитация и крепитирующие хрипы.);
пареза и паралича Дюшена–Эрба (СV–СVI) (голова может быть наклонена в сторону поражения за счет травматической кривошеи, пораженная конечность расположена вдоль туловища, разогнута в локтевом суставе.Снижен мышечный тонус в проксимальных отделах. При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой – симптом «кукольной ручки». В подмышечной области отмечается обилие складок в виде островка – «подмышечный островок». Пассивные движения в поврежденной конечности безболезненны, может быть обнаружен симптом «щелканья».Снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы.);
нижнего дистального пареза и паралича Дежерин–Клюмпке (СVII–ТI) (резко снижена или отсутствует функция сгибателей кисти и пальцев, отсутствуют движения в локтевом суставе. В случае поражения лучевого нерва кисть имеет вид«тюленьей лапки», локтевого – «когтистой лапки». Кистьбледна с цианотичным оттенком – симптом «ишемической перчатки», холодна на ощупь, мышцы атрофируются, кисть уплощается. Функция плечевого сустава не нарушена, движения сохранены, рефлекс Моро снижен, рефлексы Бабкина и хватательный отсутствуют.);
тотального паралича верхних конечностей – паралича Керера (СV–ТI) в сочетании со спастическим парезом ног. (проявляется вялым парезом рук и спастическим парезом ног, трофическими расстройствами с наличием синдрома Бернара – Горнера и чаще бывает двусторонней.);
повреждение грудного отдела спинного мозга (ТI–ТХII) (клинически проявляется дыхательными расстройствами в результате нарушения функции дыхательных мышц грудной клетки, которые западают в момент, когда диафрагма осуществляет вдох.);
повреждение спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом. В случае вовлечения в процесс крестцовых отделов нарушаются функции тазовых органов. Мышечный тонус нижних конечностей снижен, активные движения резко ограничены или отсутствуют. Нижние конечности находятся в позе «лягушки»;
при наличии травмы шейного отдела позвоночника, как правило, имеется болевой синдром при перемене положения ребенка, взятии его на руки, особенно при проверке рефлекса Робинсона.
Диагностика
Для диагностики родовых повреждений головного и спинного мозга большое значение имеют:
анамнез (оценка характера течения беременности и родов), клинические проявления специфических признаков поражений головного и спинного мозга;
лабораторно-инструментальная диагностика (общий анализ крови, Нt, КОС, люмбальная пункция, нейросонография, рентгенологическое обследование в двух проекциях, КТ, МРТ);
осмотр окулиста.
Лечение
Обеспечить соблюдение охранительного режима. Приподнять головной конец кровати при РВЧТ, иммобилизировать позвоночный столб (воротник Шанца, гипсовая кроватка, фиксация поврежденной конечности в физиологическую позу.
Кормить через зонд. Даже при наличии сосательного рефлекса следует кормить через зонд до стабилизации состояния.
Проводить оксигенотерапию. Способ оксигенотерапии определяется клиниколабораторными данными.
Проводить инфузионную терапию. Необходимо корректировать нарушения КОС, электролитного баланса и углеводного обмена.
Осуществлять лекарственную терапию:
с целью купирования болевого синдрома 50% раствор анальгина – 0,1 мл; при сильных болях – фентанил;
в случае синдрома возбуждения и судорог применяют седативные препараты;
дегидратацию проводят салуретиками: лазикс, верошпирон; осмодиуретиками: маннитол,манит, сорбитол;
антигеморрагическая терапия включает: витамин К,12,5% раствор дицинона, этамзилат, свежезамороженную плазму;
для нормализации функции ЦНС и спинного мозга к концу острого периода показано назначение ноотропных препаратов, обладающих седативным эффектом: фенибут, пантогам, пирацетам.
Проводить физиотерапию. С 8–10-го дня жизни показано назначение физиолечения в виде электрофореза на область шейного отдела 0,5–1,0% раствора эуфиллина или никотиновой кислоты курсом 10–12 процедур.
Проводить гимнастику и массаж. Они показаны при стихании острых процессов.
В экстренных ситуациях в случае родовой черепно-мозговой травмы показано оперативное удаление внутричерепных гематом.
