Синдром гипотиреоза. Клинические проявления заболевания. Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика

Клиника

• Классическую клиническую картину гипотиреоза описывают с помощью следующих терминов: «апатичный», «замедленный», «заторможенный», «маскообразный», «грузный», «тяжелый», «вялый», «бесстрастный», «депрессивный».

• Лица пациентов одутловаты и амимичны, имеют бледно-желтушный оттенок, узкие глазные щели, мягкие ткани лица укрупнены. Для тяжелого гипотиреоза характерно замедление речи. Отечность слизистой гортани проявляется низким или хриплым тембром голоса. Сбивчивую, замедленную речь при гипотиреозе иногда сравнивают с речью пьяного.

• Классически при гипотиреозе описывают отечность языка, на котором можно увидеть отпечатки зубов. Отечность слизистой евстахиевой трубы может проявиться некоторым снижением слуха, на что сами пациенты редко обращают внимание.

• Для гипотиреоза характерен эпидермальный синдром — поредение волос на голове, при этом волосы сухие, ломкие, могут обильно выпадать при обычном причесывании. Возможно поредение бровей и ресниц. Брови начинают редеть и выпадать с латерального края — симптом королевы Анны.

• У мужчин при гипотиреозе отмечают замедление роста и поредение бороды и усов.

• Иногда наблюдают гиперкератоз кожи локтей — симптом Бэра.

• Проявления обменно-гипотермического синдрома — жалобы на зябкость, что связано как с общим снижением уровня обмена веществ, так и с периферической вазоконстрикцией.

• Нарушение метаболизма липидов сопровождается повышением уровня триглицеридов, ЛПНП.

«Маски» гипотиреоза:

• гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит (желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных трансаминаз);

• кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард;

• респираторые: синдром ночного апноэ, плевральный выпот неясного генеза, хронический ларингит;

• неврологические: туннельные синдромы (карпального канала, канала малоберцового нерва);

• ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз (часто соседствуют с неврологическими «масками»);

• гинекологические: нарушения менструального цикла (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие;

• гематологические: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная или макроцитарная В12-дефицитная анемия;

• психиатрические: депрессия, деменция.

Диагностика

• Гормональное исследование. При подозрении на гипотиреоз достаточно определение только концентрации ТТГ в сыворотке крови. Если этот показатель будет в пределах нормальных значений или превысит 10 мМЕ/л, дальнейшее гормональное исследование в большинстве случаев не показано. При пограничном повышении концетрации ТТГ (4–10 мМЕ/л) показано определение содержания свободного Т4. Исследование содержания свободного Т3 в целях диагностики гипотиреоза не показано, так как его снижение происходит только после уменьшения содержания свободного Т4. Изолированное снижение содержания свободного Т3 на фоне нормальных концентраций ТТГ и свободного Т4 наблюдают при синдроме эутиреоидной патологии, связанном с развитием выраженных системных и органных нарушений (инфаркта миокарда, постинфарктного периода, распространенного инфекционного процесса, декомпенсированного СД), при которых нарушается периферическое дейодирование Т4 в Т3. Следует максимально избегать исследований функции ЩЖ в условиях отделений интенсивной терапии в связи с параллельным назначением большого количества препаратов, которые могут вмешиваться в обмен тиреоидных гормонов и изменять результаты анализов, воздействуя непосредственно на уровне тест-систем (например, гепарин). При вторичном (центральном) гипотиреозе наблюдают одновременное снижение концентраций свободного Т4 и ТТГ. Тестом, который можно использовать для диагностики вторичного гипотиреоза, является проба с тиролиберином.

• Клинический анализ крови. Нормо- или гипохромная анемия, в ряде случаев В12-дефицитная анемия.

• Биохимический анализ крови. Повышение уровня холестерина, ЛПНП, триглицеридов (чаще гиперлипидемия IIа или IIb по Фридериксену), увеличение уровня креатинина, гипонатриемия, гипоосмолярность, снижение клубочковой фильтрации, повышение содержания в крови ферментов (креатининфосфокиназы, аспартат-трансаминазы, лактатдегидрогеназы).

• Инструментальные исследования. ЭКГ: уменьшение числа сердечных сокращений, низкий вольтаж зубцов, сглаженный или отрицательный зубец Т, отклонение электрической оси сердца влево, удлинение интервалов Р–R, Q–T, расширение комплекса QRS. При продолжительном течении недиагностированного первичного гипотиреоза возможно развитие вторичной аденомы гипофиза (тиротропиномы) в результате компенсаторной гипертрофии и гиперплазии тиреотрофов аденогипофиза, что проявляется стойким сохранением повышенной концентрации ТТГ на фоне адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Дифференциальная диагностика

Факторы, затрудняющие диагностику:

• разнообразие и неспецифичность многих симптомов гипотиреоза;

• зависимость клинических проявлений от возраста, типа (первичный, вторичный) и тяжести гипотиреоза.

Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение).

Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным:

• Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии.

• Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, отсутствует пигментация ареол.

• Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.