Система гемостаза. Физиология процесса свертывания крови (звенья гемостаза). Типы кровоточивости. Понятие о геморрагических диатезах
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Гемостаз — это биологическая система, которая обеспечивает сохранение жидкого состояния крови в организме в норме и остановку кровотечения при нарушении целостности сосудистого русла (т. е. свертывающая и противосвертывающая система крови).
Система гемостаза
В процессе свертывания крови принимают участие:
Сосудистая стенка.
Клеточные элементы крови (наиболее изучена роль трпомбоцитов).
Плазменные факторы крови.
Процесс гемостаза разделяют на два:
первичный гемостаз, сосудисто-тромбоцитарный, или начальный, в котором принимают участие стенки сосудов, тромбоциты и отчасти эритроциты;
вторичный гемостаз, коагуляционный, или собственно свертывание крови, когда в процесс включаются плазменные факторы коагуляции.
Свертывание крови
Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз начинается спазмом сосудов и завершается их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов через 1–3 минуты.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз включает последовательные процессы:
Спазм поврежденных сосудов.
Адгезию (приклеивание) тромбоцитов к месту повреждения.
Обратимую агрегацию (скучивание) тромбоцитов.
Необратимую агрегацию тромбоцитов — «вязкий метаморфоз кровяных пластинок».
Ретракцию тромбоцитарного сгустка.
В ходе вторичного гемостаза процессы коагуляции фибрина обеспечивают плотную закупорку поврежденных сосудов тромбом — красным кровяным сгустком, который содержит не только тромбоциты, но и другие клетки и белки плазмы крови.
Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения благодаря образованию фибриновых тромбов.
В свертывании крови принимают участие следующие группы факторов:
Плазменные факторы свертывания крови.
I. Фибриноген — глобулярный белок, синтезируется в печени. Под влиянием тромбина превращается в фибрин. Образует фибриллярную сеть кровяного сгустка. Стимулирует регенерацию тканей.
II. Протромбин — гликопротеид. Под влиянием протромбиназы превращается в тромбин, обладающий протеолитической активностью по отношению к фибриногену.
III. Тромбопластин состоит из белка апопротеина III и фосфолипидов. Входит в состав мембран клеток крови и тканей. Является матрицей, на которой протекают реакции образования протромбиназы.
IV. Ионы Са2+ участвуют в образовании комплексов, которые входят в состав протромбиназы. Стимулируют ретракцию сгустка, агрегацию тромбоцитов, связывают гепарин, ингибируют фибринолиз.
V. Проакцелерин — белок, необходим для образования тромбина. Связывает Ха-фактор с тромбином.
VI. Исключен из классификации.
VII. Проконвертин — гликопротеид. Необходим для образования протромбиназы.
VIII. Антигемофильный глобулин А образует комплексную молекулу с фактором Виллебранта. Необходим для взаимодействия IХа с X. При его отсутствии развивается гемофилия А. Фактор Виллебранта (FW) образуется эндотелием сосудов, необходим для адгезии тромбоцитов и стабилизации VIII фактора.
IX. Кристмас-фактор — антигемофильный глобулин В. Гликопротеид. Активирует Х фактор. При его отсутствии развивается гемофилия В.
Х. Фактор Стюарта-Прауэра — гликопротеид. Ха входит в состав протромбиназы. Активируется факторами VIIа и IХа. Переводит протромбин в тромбин.
XI. Плазменный предшественник тромбопластина — гликопротеид. Активируется фактором XIIа, калликреином, высокомолекулярным кининогеном (ВМК).
XII. Фактор Хагемана — белок. Образуется эндотелием, лейкоцитами, макрофагами. Активируется при контакте с чужеродной поверхностью, адреналином, калликреином. Запускает процесс образования протромбиназы, активирует фибринолиз, активирует XI фактор.
XIII. Фибринстабилизирующий фактор (ФСФ) — фибриназа. Синтезируется фибробластами, мегакариоцитами. Стабилизирует фибрин, активирует регенерацию. Фактор Флетчера активирует XII фактор, плазминоген. Фактор Фитцджеральда — высокомолекулярный кининоген. Образуется в тканях, активируется калликреином. Активирует факторы XII, XI, фибринолиз.
Факторы свертывания крови форменных элементов крови.
Тканевые факторы свертывания крови.
Процесс свертывания крови — ферментативный цепной (каскадный) процесс перехода растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Каскадным он называется потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последовательная цепная активация факторов свертывания крови. Свертывание крови является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляции осуществляется на матрице. Матрицей могут быть фосфолипиды мембран разрушенных форменных элементов (главным образом II тромбоцитов) и обломки клеток тканей.
Процесс свертывания крови осуществляется в три фазы.
1-я фаза — образование протромбиназы. В крови, в зоне поврежденного сосуда, образуется активная протромбиназа, превращающая неактивный протромбин в тромбин. Процесс образования протромбиназы — самый длительный и лимитирует весь процесс свертывания крови. Различают два пути формирования протромбиназы:
внешний, активируемый при повреждении сосудистой стенки и окружающих тканей. Внешний механизм формирования протромбиназы осуществляется при поступлении тканевого тромбопластина (фосфолипидные осколки мембран поврежденных клеток) в кровоток из поврежденных тканей и сосудистой стенки, взаимодействии его с плазменным фактором VII и ионами кальция. Образующийся в результате комплекс превращает неактивный плазменный фактор X в его активную форму (Ха);
внутренний — при контакте крови с субэндотелием, компонентами соединительной ткани сосудистой стенки или при повреждении самих клеток крови. Внутренний механизм запускается при появлении разрушенных и поврежденных клеток крови или при контакте фактора XII с субэндотелием. Первый этап активации внутренней системы состоит в том, что фактор XII вступает в контакт с «чужеродными» поверхно стями. В активации и действии фактора XII участвуют также высокомолекулярный кининоген, тромбин или трипсин. Далее следует активация факторов XI и IX. После образования фактора IХа формируется комплекс: «фактор IХа + фактор VIII (антигемофильный глобулин А) + тромбоцитарный фактор 3 + ионы кальция». Этот комплекс активирует фактор Х. Фактор Ха образует с фактором V и тромбоцитарным фактором 3 новый комплекс, называемый протромбиназой., Активация протромбокиназы по внешнему пути занимает около 15 секунд, по внутреннему — 2–10 минут.
2-я фаза — образование тромбина. Протромбиназа в присутствии ионов Са++ превращает неактивный фермент плазмы протромбин в его активную форму — тромбин.
3-я фаза — образование фибрина. Превращение растворимого фибриногена в нерастворимую форму фибрин. Тромбин представляет собой пептидазу, вызывающую частичный протеолиз молекулы фибриногена, превращая его в фибрин. Эта фаза протекает последовательно, в три этапа:
Первый этап — протеолитический. Под действием тромбина происходит ферментативное расщепление димера фибриногена на две субъединицы. В результате образуются фибринмономеры.
Второй этап — полимеризационный. В результате полимеризации из молекул фибринмономеров образуется растворимый фибрин-полимер «S».
Третий этап — ферментативный. Под влиянием фибринстабилизирующего фактора (FXIII) образуется нерастворимый фибрин («J»). Под влиянием активного фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII активируется тромбином в присутствии ионов кальция) в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи, и сеть фибрина становится нерастворимой (растворимый фибрин S переходит в нерастворимый фибрин I). В фибриновую сеть вовлекаются форменные элементы крови, в результате чего формируется кровяной сгусток. Тромб в дальнейшем подвергается двум процессам:
ретракции (сокращению). Сгусток уплотняется, становится более компактным и стягивает края раны;
фибринолизу (растворению). Время свертывания крови 5–7 мин (по Ли-Уайту). Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагуляцией, замедление этого процесса — гипокоагуляцией.
Типы кровоточивости
Капиллярный или микроциркуляторный (петехиально-синячковый), тип кровоточивости. Характеризуется появлением мелких безболезненных точечных или пятнистых геморрагий на коже, часто сочетающихся с меноррагиями, кровоточивостью десен, реже — с кровоизлияниями в сетчатку глаза и желудочными кровотечениями. Геморрагии легко провоцируются механическим травмированием микрососудов. Характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни Виллебранда.
Гематомный тип кровоточивости. Характеризуется болезненными, напряженными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство, что может привести к сдавлению нервов, разрушению хрящей, костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Могут развиться почечные, желудочно-кишечные кровотечения. Возникают длительные кровотечения при порезах, ранениях, после экстракции зубов и хирургических вмешательств. Наблюдают при наследственных нарушениях свёртываемости крови (гемофилия А, В, выраженная недостаточность фактора VII).
Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости. Характеризуется петехиальносинячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. При отсутствии поражений суставов и костей (в отличие от гематомного типа) синяки могут быть большими и болезненными. Наблюдают при наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и VIII, тяжелая форма болезни Виллебранда) и приобретенных (острый, подострый ДВС-синдром, передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Характеризуется появлением на конечностях, ягодицах и реже на туловище мономорфной папулезно-геморрагической сыпи, имеющей вначале выраженную воспалительную основу, часто определяемую пальпаторно в виде уплотнения или возвышения. При надавливании элементы сыпи не исчезают. Возможно развитие нефрита, кишечных кровотечений. Наблюдают при инфекционных и иммунных васкулитах.
Ангиоматозный тип кровоточивости. Характеризуется повторными,строго локализованными кровотечениями. Наблюдают при ангиомах, артериовенозных шунтах, телеангиоэктазиях (болезнь Рандю-Ослера). Кровоточивость связана с легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиоэктазии и слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов. Выделяют три типа телеангиоэктазий: ранний — в виде небольших неправильной формы пятнышек; промежуточный — в виде сосудистых паучков; поздний (узловатый) — в виде ярко-красных узелков диаметром 5–7 мм.
Геморрагические диатезы
Геморрагический диатез – состояние повышенной кровоточивости – объединяет группу заболеваний по их ведущему симптому.
Основными причинами повышенной кровоточивости являются: нарушения в системе свертывания крови, снижение количества или нарушение функции тромбоцитов, повреждение сосудистой стенки и сочетание перечисленных факторов.
Классификация.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением плазменного звена гемостаза (врожденные и приобретенные коагулопатии).
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением мегакариоцитарнотромбоцитарной системы (аутоиммунная тромбоцитопения, тромбастении).
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сосудистой системы (геморрагический васкулит, болезнь Рандю-Ослера).
Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанными нарушениями (болезнь Виллебранда).
