Тромбоцитопении. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

Определения

Этиология и патогенез

• ИТП — заболевание с наследственным предрасположением, заключающемся в наличии у больных наследственной тромбоцитопатии), в связи с чем перенесенные вирусные инфекции (краснуха, ОРВИ, корь и др.), профилактические прививки (особенно часто после прививки против краснухи), проба Манту, инфицирование Helicobacter pylori, физические и психические травмы и другие внешние факторы могут привести к нарушению антигенпрезентующей функции макрофагов и далее возникновению иммунопатологического процесса — пролиферации сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов, синтезу антитромбоцитарных аутоантител.

• По современным представлениям, к ИТП всегда приводит иммунопатологический процесс, поэтому выделение иммунных и неиммунных форм болезни нерационально. Семейные особенности иммунологической реактивности, иммунорегуляции могут быть также фактором наследственного предрасположения к ИТП (наряду, конечно, с наличием наследственной тромбоцитопатии).

• Антитромбоцитарные аутоантитела при ИТП направлены к различным гликопротеинам (ГП) мембраны тромбоцитов.

• У части больных ИТП снижено количество Т-лимфоцитов супрессоров и естественных киллеров.

• Формальный генез тромбоцитопении при ИТП не вызывает сомнений — повышенная деструкция тромбоцитов в селезенке, которая одновременно является местом синтеза антитромбоцитарных антител.

• Тромбоцитопоэз при ИТП повышен, на что указывает большое количество мегатромбоцитов в крови.

• Кровоточивость у больных ИТП обусловлена количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза. Сосудистый эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, подвергается дистрофии, что приводит к повышению проницаемости сосудов, спонтанным геморрагиям. Нарушения коагуляционного звена гемостазау больных ИТП (снижение темпов тромбопластинообразования, повышение фибринолиза) вторичны по отношению к недостаточности тромбоцитарного звена.

• Тромбоцитопатию у детей, больных ИТП, отмечают во все периоды заболевания, в том числе и после спленэктомии при нормальном количестве тромбоцитов в периферической крови.

Классификация

1. По течению выделяют:

   • острые (продолжающиеся менее 6 мес);

   • хронические формы ИТП:

     • с редкими рецидивами;

     • с частыми рецидивами;

     • непрерывно рецидивирующие.

2. По периоду болезни различают обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссию.

3. По клинической картине различаются «сухие» (имеется только кожный геморрагический синдром) и «влажные» (пурпура в сочетании с кровотечениями) пурпуры.

Клиника

ИТП в большинстве случаев развивается у дошкольников. До начала периода полового созревания среди больных ИТП мальчики и девочки встречаются одинаково часто, но среди старших школьников девочек уже в 2 раза больше. В раннем и дошкольном возрасте ИТП чаще развивается через 2-4 нед после перенесенных вирусных инфекций: появляются петехиально-пятнистые кожные геморрагии, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения.

Характерными чертами пурпуры у детей являются:

1. полихромность (одновременно на коже можно обнаружить геморрагии разной окраски — от красновато-синеватых до зеленых и желтых);

2. полиморфность (наряду с разной величины экхимозами имеются петехии);

3. несимметричность;

4. спонтанность возникновения, преимущественно по ночам.

Типичным симптомом ИТП являются кровотечения (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, у девочек пубертатного возраста маточные). Реже наблюдают мелену, гематурию и другие кровотечения. Нетипичны и кровоизлияния в суставы. Кровоизлияния во внутренние органы, мозг редки (2-4% больных) и обычно развиваются в первый месяц болезни у детей с обильной кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияниями в сетчатку глаза. Умеренная спленомегалия (нижний край селезенки на 1-2 см выступает изпод реберной дуги) может быть обнаружена у 10% детей, больных ИТП. Температура тела при отсутствии сопутствующих заболеваний и постгеморрагической анемии стойко нормальная. Признаки интоксикации, лимфаденопатии, увеличение размеров печени отсутствуют

Диагностика

• Наиболее характерными отклонениями от нормы при лабораторном обследовании больных ИТП являются тромбоцитопения (норма тромбоцитов в периферической крови 150-400 х /л).

• Увеличение времени кровотечения после стандартной травмы (по Дюку).

• Положительные пробы на резистентность капилляров (жгута, щипка и др.).

• Увеличение количества «недеятельных» мегакариоцитов в костном мозге.

• Миелограмма обязательна с целью дифференциального диагноза

Лечение

1. Новорожденных с изоиммунными и трансиммунными пурпурами в течение 1 нед кормят донорским грудным молоком, а затем прикладывают к груди матери (с контролем числа тромбоцитов в периферической крови ребенка.

2. При других тромбоцитопенических пурпурах детей кормят обычно, в соответствии с возрастом. Режимные ограничения, как правило, необходимы лишь в период геморрагического криза. Учитывая возможную роль инфицирования Helicobacter pylori в патогенезе ИТП у отдельных больных и данные К. Кохды и соавт. (2002) о существенном увеличении числа тромбоцитов у больных ИТП после эра- дикационной терапии, целесообразно у каждого больного провести неинвазивные исследования по диагностике Нр-инфекции (серологический, ПЦР, дыхательный, определение HP-антигена в кале) и далее решить вопрос об эрадикационной терапии.

3. При любой тромбоцитопенической пурпуре (если исключен ДВС-синдром) показано назначение внутрь аминокапроновой кислоты (0,05-0,1 г/кг 4 раза в сутки) или траексаминовой кислоты (20-25 мг/кг 3-4 раза в день) и других препаратов, улучшающих адгезивноагрегационную активность тромбоцитов (адроксон, этамзилат-дицинон, пантотенат кальция, хлорофиллин натрия, АТФ внутримышечно в сочетании с препаратами магния внутрь, фитотерапия). В период геморрагического криза аминокапроновую кислоту необходимо 1-2 раза в день вводить внутривенно капельно.

4. Иммуноглобулин внутривенно капельно вводят в дозе 0,5 г/кг массы тела (10 мл/кг 5% раствора) ежедневно в течение 4 дней, что приводит к подъему количества тромбоцитов к концу курса лечения у J/ 3- 3'/4 больных ИТП, хотя лишь у 25-30% больных достигается стойкая клиникогематологическая ремиссия. Лечение внутривенным иммуноглобулином показано и при трансиммунной и изоиммунных тромбоцитопенических пурпурах новорожденных. Однако это достаточно дорогой метод и обычно все же у детей с ИТП лечение начинают с применения преднизолона.

5. Показаниями к назначению глюкокортикоидов детям, больным ИТП, являются: генерализованный кожный геморрагический синдром при количестве тромбоцитов менее 20 х /л, сочетающийся с кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияния в склеру и сетчатку глаза, влажная пурпура, осложнившаяся постгеморрагической анемией, кровоизлияния во внутренние органы. Преднизолон назначают на 2-3 нед в дозе 2 мг/кг в сутки с дальнейшим снижением дозы и отменой препарата. Длительное, многомесячное лечение глюкокортикоидами неэффективно и приводит к ряду осложнений.

6. Антирезусный иммуноглобулин (анти-D-IgG), вводимый резус-положительным больным внутривенно в дозе 25-75 мкг/кг в течение 2-5 дней у половины больных с хронической ИТП, способствует повышению количества тромбоцитов. У спленэктомированных неэффективен. Считается, что основной механизм положительного эффекта у больных ИТП как кортикостероидной терапии, так и внутривенных иммуноглобулинов, анти-D-IgG заключается в блокаде Fc-рецепторов макрофагов селезенки, что нарушает фагоцитоз тромбоцитов.

7. Интерферон-а2, генно-инженерный препарат (Реаферон, Интрон А, Реаферон-А), начали использовать для лечения больных ИТП с 1988 г. Согласно Е. К. Донюш и соавт. (1997), из 40 детей с хронической ИТП гематологический ответ был достигнут у 72,5% больных (у 15% полный, то есть нормализация количества тромбоцитов). Детям до 5 лет доза препарата составляла 500 ООО МЕ/сут, 5-12 лет — 1 млн МЕ/сут и старше 12 лет — 2 млн МЕ/сут. Препарат вводили подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 мес. Хотя результаты лечения следует расценивать лишь через 6-7 нед от его начала, у большинства больных гематологический эффект отмечался уже через 2 нед. Отечественный препарат для ректального применения Ви- ферон в возрастных дозировках так же, хотя и с меньшим успехом используют у больных ИТЛ.

8. Даназол — синтетический андроген, производное этинилтестостерона, обладающее минимальным вирилизирующим эффектом, ингибирующий функциональную активность макрофагов и являющийся иммуномодулятором, нашедшим широкое применение в терапии аутоиммуных гемопатий.

9. Трансфузии тромбоцитной массы — не эффективны, и к ним прибегают очень редко, лишь при жизнеугрожающих кровоизлияниях (например, в головной мозг), количество тромбоцитов в периферической крови при этом не увеличивается, и возможен только местный гемостатический эффект.

10. Показания к спленэктомии у больных ИТП: влажная пурпура, продолжающаяся более 6 мес и требующая назначения повторных курсов глюкокортикоидов; острая пурпура при наличии тяжелой кровоточивости, не купирующейся на фоне современной комплексной терапии; подозрение на кровоизлияние в мозг. В случае неэффективности спленэктомии, вновь кратковременно применяют глюкокортикостероиды, а если и это не приводит к увеличению числа тромбоцитов и купированию геморрагий, назначают винкристин (1,5 мг/) внутривенно 1 раз в неделю. Обычно эффект наступает после 2-4 введений.

11. Используют и другие иммуносупрессоры — имуран (азатиоприн) по 50 мг/ в сутки или циклофосфан (циклофосфамид) по 1000 мг/ в сутки в течение 1-2 мес, антитимический или антилимфоцитарный глобулины 1,5-2 мг/кг внутривенно капельно через день (на курс 6-7 инфузий).

12. Спленэктомия нежелательна у детей в возрасте до 5 лет (особенно до года), так как риск сепсиса в этом случае около 1-2%. Учитывая, что спленэктомированные больные особенно чувствительны к пневмококковой инфекции (лишь в первый год после операции), рекомендуют до спленэктомии провести иммунизацию пневмококковой вакциной.